Регистриране и разчитане на ЕКГ

Електрокардиограмата е тест, който проверява функционирането на сърцето по електрическата му активност. С всеки сърдечен удар през сърцето преминава електрически импулс или вълна. ЕКГ измерва и записва електрическата активност на сърцето. Благодарение на този запис лекарят може да я определи като нормална или патологична (наличие на инфаркт на миокарда, аритмии, запушване на коронарните артерии). ЕКГ се назначава рутинно или по повод оплаквания от типа на сърцебиене, болки в гърдите и задух.

За направата на ЕКГ се използват 12 стандартни отвеждания. Те се разделят на две групи:

• периферни - I, II, III, aVR, aVL и aVF са от крайниците;
• прекордиални - от V1 до V6, разположени отпред на лявата половин на гръдния кош.

Периферни отвеждания

• I отвеждане е между двете ръце;
• II отвеждане е между дясна ръка и ляв крак;
• III е между лява ръка и ляв крак;

Тези отвеждания са двуполюсни. Те регистрират разликата между потенциалите на две точки. Всички останали отвеждания са еднополюсни. aVL e еднополюсно отвеждане от лявата ръка (L е съкращение от left – ляво, а aV от augmented Voltage – усилен волтаж), aVR от дясната ръка (R е от right – дясно) и  aVF от левия крак (от foot – крак).

При регистрирането на електрокардиограма на дясната ръка се поставя червения електрод, а на десния крак - черния. На лявата ръка се поставя жълтия електод, а на левия крак - зеления.

Изображение: Сотир Марчев, "Как се разчита ЕКГ?"

Прекордиални отвеждания

Прекордиалните отвеждания се поставят по следния начин V1 се лепи в IV междуребрие, отдясно на гръдната кост. V2 се слага симетрично - в IV ляво междуребрие. V4 се слага в V междуребрие по медиоклавикуларна линия, тоест над сърдечния връх. V3 е между V2 и V4. V5 се поставя в пето междуребрие по предна аксиларна линия, а V6 се поставя пак в V междуребрие, но по средна аксиларна линия.

V1, V2, V3 носят цветовете на сфетофара - червено, жълто, зелено. V4 е кафяво, V5 - черно, а V6 е лилаво.

Изображение: Сотир Марчев, "Как се разчита ЕКГ?"

V1 до V6 се лепят върху предната част на гърдите и по тази причина се означават като предни отвеждания. Под V1 и V2 се разполага дясна камера, затова те се означават като десни отвеждания. Наричат се още и предносептални, защото се намират точно по междукамерния септум. V3 и V4 се означават като апикални отвеждания, защото се намират точно над сърдечни връх. V5 и V6 се намират от лявата страна на сърцето и се означават като латерални или леви отвеждания.

Разчитане на ЕКГ

Разчитането на електрокардиограмата се прави в няколко стъпки:

1. Име на пациента и дата на провеждане на изследването.
2. Контролен миливолт – наличието му показва дали направената кардиограма е качествена и показателна за състоянието за пациента.
3. Синусов ритъм – след горе посочените стъпки се определя дали сърдечната дейност е в синусов ритъм или с други думи съкращенията на миокарда се водят от импулси на синусовия възел. За да бъде синусов ритъмът е необходимо да бъдат изпълнени три условия. На първо място QRS-комплексите трябва да следат ритмично един след друг през еднакъв интервал. Пред всеки комплекс трябва да има Р-вълна, а след всяка Р-вълна да има QRS- комплекс. Р-вълната в първо отвеждане и в aVF трябва да бъде положителна или изоелектрична. На този етап може да се попстави диагнозата предсърдно мъждене. Тя се поставя когато QRS-комплексите следват хаотично един след друг през неравни интервали и липсват ясно изразени Р-вълни. Понякога при предсърдно мъждене изоелектричната линия може да бъде заменена с неправилна вълнообразна ос.
4. Сърдечна честота – в по-голямата част от електрокардиограмите сърдечната честота е записана в горния десен ъгъл. Ако не е така или просто, за да проверите вярността на апарата, може да използвате правилото на 300 – 300, 150, 100, 75, 60 и 50. Приложението на правилото е визуализирано на изображението по-долу. На тази електрокардиограма сърдечната честота е около 58-60.
   
   Изображение: twitter.com
5. Електрическа ос на сърцето– това е следващата стъпка от разчитането на ЕКГ-то. Електрическата ос е показател за камерното активиране. Камерите се възбуждат изведнъж, като възбуждането започва от един участък, от който се разпространява в цялата камера. Средната посока на камерното възбуждане се нарича електрична ос на сърцето. Тя се определя по посоката на QRS-комплекса, защото той изобразява камерното възбуждане. Р-вълните служат за определяне на предсърдното активиране, а Т-вълните – за електрическата ос на камерното възстановяване. Определянето на електрическата ос е скрининг за търсене на болест. При наличие на патологична електрическа ос със сигурност се касае за заболяване на сърцето. За определянето на електричната ос се използват най-често I и II отвеждане, като се гледа дали QRS-комплекса в тях е положителен или отрицателен. И така ако е положителен в тези две отвеждания, оста е нормална. Ако в първо е положителен, а във второ е отрицателен е патологично лява, а ако в първо е отрицателен, а във второ е положителен е патологично дясна. Ако и в първо и във второ отвеждане са отрицателни, оста е хиперинвертирана. Даден QRS комплекс е положителен, ако преобладаващата му част е над изоелектричната линия. Отрицателен е когато преобладаващата му част е под изоелектричната линия.
   

   Изображение: Сотир Марчев, "Как се разчита ЕКГ?"

6. Волтаж – последната стъпка е оглед на камерния волтаж. Волтажът е нисък при кардиомиопатии или при перикарден излив. Той се определя като нисък когато в периферните отвеждания QRS-комплексите са под 0,5 см, а в прекордиалните отвеждания под 1 см.

Нарушения в ЕКГ

Повечето случаи на сърдечна недостатъчност не са в резултат на патология на сърдечния мускул, а на нарушен сърдечен ритъм. Нарушенията в сърдечната дейност се означават като аритмии. Те най-често са резултат от анормално подаване на импулси от синусовия възел, ненормални пътища на предаване на импулсите, генериране на фалшиви импулси във всяка част на сърцето. Артитмиите могат да бъдат разделени на тахиаритмии и брадиаритмии.

Изображение: Arthur C. Guyton, M.D., John E. Hall, Ph.D.; „Text book of Medical Physiology“

Тахикардия означава ускорен сърдечен ритъм над 100 удара в минута. При електрокардиограма с тахикардия единственото нарушение е сърдечната честота, всички останали компоненти на кардиограмата са нормални. Някои от причините за тахикардия са повишена температура и треска, стресови ситуации, хипертироидизъм. Пулсът се ускорява с 10 удара в минута при покачване на телесната температура над нормата с 1 градус по Целзий. Треската причинява тахикардия поради ускоряване на метаболизма на синусовия възел, което от своя страна повишава възбудимостта му и скоростта на ритъма. При остра кръвоизагуба под действието на симпатиковата нервна система също възниква тахикардия. Лечението се състои в отстраняване на причината, приложение на бета блокери и верапамил.

Към надкамерните тахиаритмии се причислява всяка тахикардия или екстрасистола, която се заражда в тъканите на сърцето над бифуркацията на снопа на Хис. Към надкамерните тахиатритмии се причисляват синусова тахикардия и надкамерните екстрасистоли.

Надкамерните екстраситоли представляват преждевременни избързващи съкращения на предсърдията, а с това и на цялото сърце. Установява се аритмия с избързващи по време сърдечни съкращения, последвани от по-дълга диастолна пауза. На ЕКГ това нарушение се визуализира като преждевременна, деформирана и обикновено положителна Р-вълна, PR-интервал над 0,12 с, с непроменен QRS-комплекс. Диастолната пауза е непълна компенсаторна пауза, защото сборът от пред- и следекстрасистолния P-P интервал е по-малък от сбора на два основни Р-Р интервала. Ако предсърдната екстрасистола не се проведа на ЕКГ е налице само екстрасистолна Р-вълна без QRS-комплекс.

Изображение: liberaldictionary.com

Пароксизмалните надкамерни тахикардии настъпват и завършват внезапно с честота над 150 удара в минута и правилен ритъм. Клинично се проявяват със сърцебиене, слабост, прекордиална опресия, страх, изпотяване, гадене и задух. Симптоматиката зависи от продължителността на тахикардията и от наличието на придружаващо заболяване. Може да се стигне до хипоперфузия на жизненоважни органи и хипотония. На ЕКГ това състояние се визуализира като скъсени, но равни по между си R-R интервали. Р-вълната в повечето случаи не се вижда, защото е наслоена върху камерния комплекс. Пароксизмалнте надкамерни тахикардии се лекуват с покой, седиране, вагусови прийоми, верапамил, бета блокери, амиодарон, катетърна радиофреквентна аблация.

Непароксизмалните ектопични надкамерни тахикардии са резултат от ектопични огнища локализирани в предсърдията или в атриовентрикуларния възел. Дължат се на патологичен автоматизъм. Симптоматично се проявяват с отпадналост, сърцебиене, замайване, пресинкоп и задух.

Предсърното трептене представлява ритмично активиране на предсърдията с честота от 240 до 440. При повечето случаи настъпва функционален АВ-блок, най-често от типа 2:1 и камерната честота е два пъти по-малка от тази на предсърдията. Предсърното трептене най често се дължи на органично сърдечно заболяване, исхемична болест на сърцето, митрален и трукуспидален порок, кардиомиопатии, белодробен емболизъм, перикардит и тиреотоксикоза. Клинично се проявява със сърцебиене, прекордиална опресия, отпадналост, сърдечна недостатъчност, синкоп. Предсърдното трептене на ЕКГ се представя с вълни на предсърдното трептене (F-вълни). Формата им наподобява зъбци на трион. Между тези вълни няма интервал от изоелектрична линия. На ЕКГ най-често се наблюдава и наличие на 2:1 АВ блок. Лечението се състои в приложение на електрокардиоверзио при трептене с нестабилна хемодинамика. Камерната честота може да бъде забавена с верапамил.

Предсърдното мъждене представлява много бързо съкращение на предсърдията от 350 до 600 пъти в минута. То е неравномерно, дезорганизирано електрическо активиране на предсърдията. Често води до тахиаритмия на камерните съкращения.

Брадикардия означава бавен сърдечен ритъм с честота по-малко от 60 удара в минута. Тя е често срещана при спортисти. Това се дължи на факта, че сърцето на трениращите е по-голямо и по-силно от това на човек, който не се занимава редовно със спорт. По-силното сърце на спортиста може да изпомпва по-голямо количество кръв с едно съкращение. На това се дължи и по-ниската сърдечна честота. Брадикардията се наблюдава още и при стимулация на n.vagus, с последващ парасимпатиков ефект. Ниската сърдечна честота може да бъде и следствие от прием на медикаменти, който я понижават, като бета блокери.

Правилното разчитане и оценка на електрокардиограмата е от изключително значение за диагностиката на сърдечно-съдовите заболявания.