Запушване на жлъчните пътища

Запушването на жлъчните пътища, или познато още като билиарна(жлъчна) обструкция е състояние, при което един или няколко от каналите, пренасящи жлъчката от черния дроб до тънкото черво, се блокира, т.е. настъпва нарушение в жлъчния поток. Жлъчния сок, наричан също жлъчка, представлява жълто-кафява или зеленикава, горчива течност, секретираща се от черния дроб и подпомагаща процеса на разграждане на хранителните вещества, най-вече на мазнините. В химичния и състав влизат вода, жлъчни киселини, жлъчни пигменти, слуз и холестерин. Резултатът от обструкцията на жлъчните пътища е развитието на холестаза – състояние, при което спира оттичането на жлъчен сок от жлъчните пътища.

Класификация на холестазата

Според етиологичните причинители холестазата се дели на:

• Интрахепатална – холестаза, при която не се установява обструкция на жлъчните пътища, дължи се на дефект в хепатоцитите или в интрахепаталните жлъчни пътища. Може да бъде причинена от хепатити(HAV, HBV, HCV и т.н.), поради генетични дефекти (прогресивна фамилна интрахепатална холестаза) и др.
• Екстрахепатална – холестаза, при която присъства обструкция на екстрахепаталните жлъчни пътища. Дължи се най-често на наличието на жлъчни конкременти, кисти, туморни формации.

Според начина си на протичане се класифицира като:

• Остра холестаза
• Хронична холестаза

Според нивото на билирубина бива:

• Иктерична – задължително се изследва фракцията на общ и директен билирубин
• Аниктерична холестаза

Симптоми при запушване на жлъчните пътища

Когато се говори за запушване на жлъчните пътища, на преден план манифестират симптомите на холестазата. Обикновено такива пациенти развиват жълтеница бавно и загубата на тегло не се осъществява рязко. Симптомите, които подсказват наличието на холестаза, се свързват с:

• Иктер – специфична жълта оцветка на кожата и видимите лигавици в резултат на натрупването на билирубин поради нарушеното жлъчно оттичане
• Болка в горен десен квадрант на коремната стена – може да се изявява чрез т.нар. билиарна колика
• Сърбеж
• Пигментация на кожата – при хроничната холестаза се образуват кожни лезии, които са хиперпигментирани
• Кожни ксантоми
• Стеаторея – наличие на мазни, обемисти, кашави и бледи изпражнения
• Промяна в цвета на урината – настъпва потъмняване
• Витаминозен дефицит – хроничната холестаза води до дефицит на витамини А и Е
• Нарушено смилане и усвояване на хранителните вещества, болните отслабват

На какво може да се дължи запушването на жлъчните пътища

Запушването на жлъчните пътища може да се дължи на:

• Новообразувания – карцином на главата на панкреаса, карцином на papilla Vateri, холангиокарцином, първични и вторични тумори на черния дроб и др.
• Болести на жлъчния мехур, жлъчните пътища и задстомашната жлеза – холелитиаза, холедохолитиаза, холангит, стенозиращ папилит, остър панкреатит, спазъм на сфинктера на Oddi, фистула на ductus choledochus, псевдокиста на задстомашната жлеза, първичен склерозиращ холангит и др.
• Вродени аномалии, деформации и хромозомни аберации - атрезия на жлъчните пътища
• Други – следоперативно, ятрогенна обструкция (лигиране на ductus choledochus)

По-чести причини за запушване на жлъчните пътища

Холедохолитиаза

Холедохолитиаза или наличието на конкременти в жлъчните пътища представлява усложнение на холелитиазата, като по правило камъните произхождат от жлъчния мехур, но е възможно да се образуват и в самите жлъчни пътища. Холедохолитиазата се явява водеща причина за запушване на жлъчните пътища и разгръщане на цялата придружаваща я симптоматика, описана по-горе. При нелечението и настъпва холангит(възпаление на жлъчните пътища) с или без наличие на холецистит (възпаление на жлъчния мехур). Отстраняването на жлъчния мехур хирургично (холецистектомия), заедно с извършване на дезобструкция на жлъчните пътища чрез тяхното стентиране ендоскопски предварително. В рубриката ни „Здравни проблеми“ подробно е описано състоянието:
» Камъни в жлъчката

Карцином на главата на панкреаса

Карциномът на главата на панкреаса представлява злокачествено заболяване с изключително агресивен характер и ниски нива на преживяемост, като аденокарциномът съставлява до 90% от случаите. Преди се е наблюдавал по-често при мъжете, докато в момента тенденцията върви към изравняване съотношението мъже-жени. Пациентите, които не са претърпели оперативно лечение и адювантна терапия преживяват до 6 месеца след диагностицирането на карцинома. Основни етиологични фактори за появата на панкреасния карцином се смятат напредването на възрастта, тютюнопушенето, повишен прием на алкохолни концентрати, хроничен панкреатит, хередитарен панкреатит, наследствена предиспозиция за развитието на такъв тип карцином. На хистологичен план се забелязват различни промени – задължително присъстват клетки с малигнен потенциал и увеличаваща се степен на инфилтрация в зависимост от стадийността на тумора, срещат се и клетки в различни неправилни фази на митозата, също характерно за злокачествените неопластични процеси. Той може да бъде с налична сквамозна метаплазия до инвазивен карцином. Клиничната картина на панкреасния карцином се проявява с т.нар. безболков иктер, причинен от външна механичната обструкция, най-често на ductus choledochus. Това е и причината пациентите да развиват иктер без налична обструкция вътре в жлъчните пътища и появата на холестаза. Не се наблюдават характерни симптоми и прояви в началото на заболяването, те започват да се отчитат едва при протрахиране на процеса, което е и причината за късното му диагностициране и лечение. Налице е обикновено хепатомегалия с положителен симптом на Курвоазие(палпиране на увеличен жлъчен мехур), палпираща се туморна маса в областта на коремната кухина, наличие на асцит, налична жлеза на Вирхов – увеличение на лимфните възли в областта на супраклавикуларна ямка. При диагностицирането на панкреасния карцином присъстват задължителен набор от изследвания – пълна кръвна картина, изследване на хемостазни показатели, серумен туморен марка СА 19-9, задължително се прави абдоминална ехография, заедно с компютърна томография и при необходимост и ядрено-магнитен резонанс. За поставяне окончателно диагнозата „карцином на панкреаса“ задължително се прави биопсия – тя може да бъде четкова при извършване на ЕРХПГ, тънкоиглена аспирационна или т.нар. „true cut” биопсия. Пълна информация за панкреасния карцином може да намерите в рубриката ни „Медицинска енциклопедия“ на:

» Глава на панкреаса

Лечение

Лечението на запушените жлъчни пътища се осъществява в зависимост от първопричината за неговата поява. Независимо от характера на запушването, бил той външен или вътрешен механичен обструктивен и т.н., се започва с изследване на кръв(пълна кръвна картина) и урина. Особено важно е да се проследи фракцията на общ и директен билирубин, както и изследване на АСАТ, АЛАТ, ГГТП и алкална фосфатаза, при съмнение за карцином на панкреаса се изследва и туморен маркер СА 19-9. Задължително се използват и методите на образната диагностика. Като първи избор се явява абдоминалната ехография, даваща висока информативна стойност за коремните органи, както и за намиращите се в коремната кухина артерии, вени, жлъчни пътища и установяването или не на конкремент. Ако е необходимо се прави и компютърна томография – метод, чрез който с помощта на томограф се изобравяват прослойни снимки, наричащи се томограми, т.е. изследвания обект, в случая коремна кухина, се разглежда послойно, благодарение на създаденото тримерно изображение. При съмнение за първичен склерозиращ холангит окончателно диагнозата се поставя на базата на извършване на ERCP(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография) MRCP(Magnetic resonance cholangiopacreatography, магнитно-резонансна ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография), както се изследват и антинеутрофилни цитоплазмени антитела – ANCA антитела и плазмени нива на алкална фосфатаза. Обикновено лечението на билиарна обструкция се осъществява оперативно и медикаментозно.

Заглавно изображение: www.scientificanimations.com, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Изображения: freepik.com