Метаплазия на пикочния мехур

Метаплазията на пикочния мехур се определя като трансформация на уротелиума, което води до стратифицирана плоскоклетъчна метаплазия. Сквамозната метаплазия, замяната на нормалния уротелиум със стратифицирани сквамозни клетки, може да е не- кератинизираща или кератинизираща. Не-кератинизираща сквамозна метаплазия, или още вагинална метаплазия, е често срещана при жените в областта, наречена триъгълник на пикочния мехур (гладка триъгълна област на вътрешната повърхност на пикочния мехур, лежаща уретрата и уретерите). Това очевидно възниква de-novo, обикновено не е свързано с хронично дразнене и не е премелигнено състояние. Кератинизиращата сквамозна метаплазия на пикочния мехур обикновено се свързва с хронично дразнене и е по-честа при мъжете. Когато съществува устойчивост, съществува риск от инвазивен карцином, контрактура на пикочния мехур и възпрепятстване на уретера.

Патологичните особености на кератинизиращата плоскоклетъчна метаплазия първоначално е описана от Rokitansky през 1862 година като прекомерно образуване на сквамозен епител с десквамация и натрупване на епител. Окончателното описание на кератинизиращата плоскоклетъчна метаплазия идва от Mc Donald.

Различни етиологични фактори са инкриминирани в развитието на метаплазия на пикочния мехур, но нейната патогенеза остава неразбираема. Съвместното съществуване на сквамозна метаплазия и карцином на пикочния мехур, особено плоскоклетъчен карцином, е известно от описанието на състоянието. Инфекциите на уринарния тракт най-често са замесени при причинно-следствената връзка на сквамозната метаплазия. Туберкулозата традиционно се асоциира със сквамозна метаплазия на пикочните пътища, особено преди наличието на противотуберкулозна терапия. Сифилис е открит и в съчетание със сквамозна метаплазия преди откриването на пеницилин. Понастоящем E. coli, Proteus и Streptococcus faecalis са най-често идентифицираните организми. Честотата на доказана инфекция варира от 56% до 100% в литературата.

Кератинизираща сквамозна метаплазия на пикочния мехур също е съобщена във връзка с няколко други състояния, които от своя страна са свързани с хронична инфекция или дразнене. Забележими са камъни в урината, обструкция на пикочните пътища, фистула, тумори, неврогенен пикочен мехур, предшестваща операция на пикочния мехур и дефицит на витамин А.

При цистоскопията кератинизиращата плоскоклетъчна метаплазия се появява като област на хиперемия с бели сиви или перлени плаки, дискретни или дифузни. Плаките изглеждат плаващи на възпаления уротелиум. Лезиите могат да се очертаят рязко или да се смесват неусетно с околната везикуларна мукоза. Когато плаките се отстраняват, подлежащата повърхност изглежда папиларна и кърви лесно при допир с цистоскопа. Кератинизацията може да засегне всяка част от пикочния мехур, включително простатната уретра, като по принцип предпазва уретерните отвори. Ендоскопските резултати не са патогномични.

Микроскопски, уротелиумът се замества от стратифициран плоскоклетъчен (сквамозен) епител, който може да бъде класифициран в подтипове кератинизиращ и не-кератинизиращ. При кератинизиращия тип има надлежащ слой кератин. Не-кератинизиращият тип включва така наречения вагинален тип, наблюдаван при жените в областта на триъгълника на пикочния мехур. Това се счита за нормален анатомичен вариант при хормонално въздействие. Други неинвазивни сквамозни лезии на пикочния мехур включват вертикална сквамозна хиперплазия, плоскоклетъчен папилом. Както и потвърждаването на диагнозата, от бъбречната биопсия се изисква да изключи макроскопични имитации, които включват гъбичен цистит, малакоплакия и амилоид.

Кератинизиращата плоскоклетъчна метаплазия (фигура 2) изглежда е важен рисков фактор за развитието на везикулен карцином. Всъщност съпътстващият инвазивен плоскоклетъчен карцином се открива в значителна част от случаите по време на диагностицирането. Въпреки че обикновено няма ядрена атипия, може да се види спектър от диспластични промени, вариращи от ниска до висока степен на дисплазия и плоскоклетъчен карцином на място. Следователно, макар и да не е предшестващо увреждане, кератинизиращата плоскоклетъчна метаплазия вероятно е пре-неопластично състояние. Въпреки това неговата рядкост в пикочния мехур прави постепенното развитие от метаплазия чрез дисплазия и карцином in situ до инвазивен карцином по-трудно да се идентифицира, отколкото в маточната шийка, където е добре известен феномен.

Не-кератинизираща сквамозна метаплазия (фигура 1) се наблюдава в областта на тригона на повече от 90% от жените в репродуктивна възраст. Счита се, че е част от нормалните хистологични находки. Сквамозният епител съдържа изобилна ясна цитоплазма, дължаща се на интрацитоплазмен гликоген, очевидни цитоплазмени граници и малки тъмни ядра. Това не увеличава риска за последващо развитие на карцином на уротелиалната или сквамозната клетка.