Клинична патология на мезентериална исхемия

Мезентериалната исхемия е медицинско състояние, при което нараняването на тънките черва настъпва поради недостатъчно кръвоснабдяване. То може да се появи внезапно, известно като остра мезентериална исхемия, или постепенно - хронична мезентериална исхемия. Острата форма на заболяването често се проявява с внезапна тежка коремна болка и е свързана с висок риск от смърт. Хроничната форма обикновено се представя постепенно с абдоминална болка след хранене, загуба на тегло, повръщане и страх от хранене.

Острата мезентериална исхемия засяга около пет на сто хиляди души годишно в развитите страни. Хроничната мезентериална исхемия засяга около една на сто хиляди души. Повечето засегнати хора са на възраст над 60 години. При мъжете и жените на същата възраст процентите са приблизително равни. Мезентериалната исхемия е описана за първи път през 1895 година.

Острата мезентериална исхемия е синдром, причинен от недостатъчен кръвен поток през мезентериалните съдове, водещ до исхемия и евентуална гангрена на стената на червата. Въпреки че е сравнително рядко, това е потенциално животозастрашаващо състояние, затова ще бъде разгледано по-подробно в тази статия.

Най-общо, острата мезентериална исхемия може да се класифицира като артериална или венозна. Като артериално заболяване може да бъде разделена на неоклузивна мезентериална исхемия и оклузивна мезентериална артериална исхемия. Последната може да бъде допълнително разделена на остра емболия на мезентериалната артерия и остра тромбоза на мезентериалната артерия. Острата мезентериална исхемия като венозно заболяване е под формата на мезентериална венозна тромбоза. По този начин, за практически цели, остра мезентериална исхемия се състои от четири различни първични клинични единици, както следва:

• неоклузивна мезентериална исхемия
• остра емболия на мезентериалната артерия
• остра тромбоза на мезентериалната артерия
• мезентериална венозна тромбоза

Четирите вида остра мезентериална исхемия имат донякъде различни предразполагащи фактори, клинични картини и прогнози. Вторична клинична единица на мезентериална исхемия възниква като последица от механична обструкция. Туморната компресия, аортната дисекция и постангиографската тромбоза са други докладвани причини. Понякога тъпата травма може да предизвика изолирано дисекция на горната мезентериална артерия и да доведе до чревен инфаркт.

Недостатъчна кръвна перфузия на тънките черва и дебелото черво може да се получи от емболична или тромботична артериална оклузия, тромботична венозна оклузия или не включващи процеси като вазоспазъм. Емболичните явления представляват около 50% от всички клинични случаи, артериална тромбоза за около 25%, неоклузивна мезентериална исхемия за около 20% и мезентериална венозна тромбоза за по-малко от 10%.

Рядко са докладвани изолирани спонтанни дисекции на горната мезентериална артерия. Независимо дали оклузията е артериална или венозна, хеморагичният инфаркт, водещ до перфорация, е общата патологична пътека.

Тежестта на нараняване е обратнопропорционална на мезентериалния кръвен поток и се влияе от броя на включените съдове, средното кръвно налягане, продължителността на исхемията и кръвообращението. По-горните мезентериални съдове участват по-често от долните мезентериални съдове, като блокажа на последните често е тих поради по-добрата колатерална циркулация.

Остра емболия на мезентериалната артерия обикновено се причинява от ембол от сърдечен произход. Типични причини са тромби от миокарда след миокарден инфаркт, предсърден тромб, свързан с митрална стеноза и предсърдно мъждене, вегетативен ендокардит, микотична аневризма и тромби, образувани на мястото на атероматозните плаки.

Остра тромбоза на мезентериалната артерия е късно усложнение на предшестваща висцерална атеросклероза. Симптомите обикновено не се развиват, докато две от трите артерии не бъдат стенозирани или напълно блокирани. Прогресивното влошаване на атеросклеротичната стеноза преди острата оклузия позволява време за развитие на допълнителна циркулация на кръвообращението. Тромб се образува по време на състояние на нисък поток, което води до остро прекъсване на потока към червата. Кървавите изпражнения се развиват, тъй като по-чувствителната лигавица умира първо. Червата постепенно стават некротични. Впоследствие се развива бактериален свръхрастеж, а получената перфорация на червата причинява сепсис и накрая смърт.

Неоклузивна мезентериална исхемия се предизвиква от силно намаляване на мезентериалната перфузия, с вторичен артериален спазъм от такива причини като сърдечна недостатъчност, септичен шок, хиповолемия или използване на мощни вазопресори при критично болни пациенти. Тъй като перфузията на червата, подобно на мозъчната перфузия, се запазва в условията на хипотония. Много вазоактивни лекарства (например кокаин, диуретици и вазопресин) също могат да причинят регионална вазоконстрикция. Не се наблюдават брутни патологични артериални или венозни оклузии.

Мезентериална венозна тромбоза често е резултат от някои процеси, които водят до образуване на съсирек в мезентериалната циркулация (тоест вторична тромбоза). Първична мезентериална венозна тромбоза се появява в отсъствието на всеки идентифицируем предразполагащ фактор. Състоянието може да се появи и след лигиране на слезковата вена при спленектомия или лигиране на порталната вена като част от хирургичната намеса при тежки проникващи коремни увреждания. Други свързани причини са панкреатит, сърповидно-клетъчно заболяване и хиперкоагулация, причинени от злокачествено заболяване.

Механизмът, отговорен за исхемията в тази среда, е масивен приток на течност в стената на червата и лумена, което води до системна хиповолемия и хемоконцентрация. Последвалият едем на червата и намаляването на изтичането на кръв вследствие на венозната тромбоза пречат на притока на артериална кръв и това води до исхемия на червата. Въпреки че самата исхемия на червата е сама по себе си вредна за пациента, това е резултатът от множествена органна системна недостатъчност, която всъщност обяснява високата смъртност.

Увреждането на засегнатата част на червата може да варира от обратима исхемия до трансмурален инфаркт с некроза и перфорация. Нараняването се усложнява от реактивния вазоспазъм в горната мезентериална артерия, областта след началната оклузия. Артериалната недостатъчност причинява тъканна хипоксия, водеща до първоначален спазъм на стената на червата. Това води до изпразване на червата чрез повръщане или диария. Отслабването на лигавицата може да предизвика кървене в стомашно-чревния тракт.

На този етап е налице малко абдоминална чувствителност, която предизвиква класическа интензивна висцерална болка, която е непропорционална на резултатите от физическия преглед. Тъй като исхемията продължава, бариерата на лигавицата се разрушава и бактерии, токсини и вазоактивни вещества се освобождават в системното кръвообращение (фигура 1). Това може да причини смърт от септичен шок, сърдечна недостатъчност или мултисистемна органна недостатъчност преди действителната поява на некроза на червата.

Тъй като хипоксичните увреждания се влошават, стената на червата става едематозна и цианотична. Течността се освобождава в перитонеалната кухина. Това обяснява появата на серосангвенозна течност, която понякога се открива чрез диагностичен перитонеален лаваж. Чернодробната некроза може да настъпи след 8-12 часа от появата на симптомите (фигура 2). Трансмуралната некроза води до перитонеални признаци и предсказва много по-лоша прогноза.