Клинична патология на исхемична остра тубулна некроза

Острата тубулна некроза е бъбречно увреждане, характеризиращо се с остра тубулна клетъчна травма и дисфункция. Хистопатологичните находки на остра тубулна некроза са непостоянни. Когато са налице, те се ограничават до тубулоинтерстициума и често са изтънени въпреки дълбоката дисфункция.

Исхемичната остра тубулна некроза може да се счита за част от спектъра на пререална азотемия, а исхемична остра тубулна некроза и пререалната азотемия имат същите причини и рискови фактори. По-конкретно, те включват следното:

• Хиповолемични състояния - хеморагия, изчерпване на обема от гастроинтестинални или бъбречни загуби, изгаряния, секреция на течности
• Сърдечна недостатъчност и други заболявания на миокарда, валвулопатия, аритмия, перикардни заболявания, тампонада
• Системна вазодилатация - сепсис, анафилаксия
• Дисеминирана вътресъдова коагулация

Исхемичната остра тубулна некроза може да бъде причинена, когато бъбреците не са достатъчно перфузирани за дълъг период от време (стеноза на бъбречната артерия) или по време на шок. Хипоперфузията може да бъде причинена и от емболия на бъбречните артерии. Най-чувствителни към исхемията са епителните клетки на правия сегмент на проксималните извити каналчета и асцендентното рамо на Хенлевата бримка. Гломерулите са анемизирани. В Баумановите пространства могат да се намерят еозинофилни преципитати, а в по-късни стадии - пролапс на клетки от началния сегмент на проксималните каналчета ("херниране" или "тубулна метаплазия").

Острата тубулна некроза следва добре дефинирана последователност от три стадия: иницииране, поддържане и възстановяване.

Исхемичната остра тубулна некроза често се описва като продължение на пререална азотемия. Всъщност причините за двете условия са еднакви. Исхемичната остра тубулна некроза се получава, когато хипоперфузията превъзмогва бъбречната авторегулаторна защита. При тези условия хипоперфузията предизвиква клетъчно увреждане, което често, но невинаги, води до клетъчна смърт.

Нарастването на тубуларните клетки е най-изявено в правия сегмент на проксималните тубули и в дебелия възходящ край на бримката на Хенле, особено, тъй като се влива в сравнително хипоксичната медула. Намаляването на скоростта на гломерулна филтрация, което се получава при исхемично увреждане, е резултат не само от намалената филтрация, дължаща се на хипоперфузия, но също и от отливки и отломки, които възпрепятстват тубуларния лумен, причинявайки обратно изтичане на филтрата през увредения епител (неефективно филтриране).

Поддържащата фаза се характеризира със стабилизация на гломерулната филтрация на много ниско ниво и обикновено трае 1-2 седмици. Усложненията обикновено се развиват по време на тази фаза.

Фазата на възстановяване се характеризира с регенерация на тубуларни епителни клетки. По време на възстановяване, понякога възниква анормална диуреза, причиняваща загуба на сол и вода и намаляване на обема. Механизмът на диурезата не е напълно разбран, но може да се дължи отчасти на забавеното възстановяване на функцията на тубуларните клетки при поставянето на повишена гломерулна филтрация. В допълнение, продължителността на употребата на диуретици (често приложена по време на фази на започване и поддържане) също може да доведе до проблема.

При исхемична остра тубулна некроза каналчетата са дилатирани, просветите им са разширени, а епителните клетки - приплеснати. Проксималните каналчета са загубили PAS - позитивните четковидни микровили по уринарната им повърхност и диференцията между тях и дисталните каналчета е затруднена. Броят на запазените ядра е намален. Отчетливо некротични клетки с пикнотични ядра и еозинофилна цитоплазма се намират трудно и могат да бъдат пропуснати. Но дори и огнищна некроза, която не попада в зрителното поле, е достатъчна за дезинтеграция на нефрона и за изолирането му от бъбречната функция. На места се установяват сегментни разкъсвания на тубулните базални мембрани (тубулорексис). Тубулорексисът създава възможност за изливане на първична урина в интерстициума и за тубуло-венозни рефлукси.

Повишеното интерстициално налягане (интерстициален оток, "глаукома на бъбрека") води до притискане на тубулите и също съдейства за олигурията. В дисталните каналчета се намират клетъчни отломки, а в събирателните - пигментни (желязо съдържащи) и еозинофилни хиалинни цилиндри. В правите съдове на медулата могат да се намерят незрели костномозъчни клетки.

Ако исхемията при исхемична остра тубулна некроза бъде преодоляна, се явяват признаци на регенерация: ниски епителни клетки с хиперхромни ядра възстановяват тубулната стена в оголените й участъци. Това обаче може да се осъществи само при запазени базални мембрани, по които "пропълзяват" регенериращите клетки. В зоните на тубулорексис се развива фиброза и засегнатите нефрони загиват.

При нефротоксичната исхемична остра тубулна некроза измененията засягат главно асцендентното рамо на Хенлевата бримка и дисталните извити каналчета. Неин отличителен белег са по-резки некробиотични изменения на епителните клетки, по-обилна клетъчна десквамация и запазване на тубулните базални мембрани по цялото им протежение.

Някои нефротоксични тубулни некрози имат известна специфика: "голям бял сублиматен бъбрек" при остро живачно отравяне, тежката мастна дегенерация на епитела при отравяне с тетрахлорвъглерод, запушване на просветите на каналчетата с аморфни маси хемоглобин и пигментни цилиндри при масивна хемолиза, оксалатни кристали при отравяне с антифриз.

Смъртта може да настъпи на всеки етап от острата тубулна некроза: в началния стадий - от шока, в олигоануричния - от интоксикацията и промените в черния дроб, сърцето и мозъка, във възстановителния - заради масивна загуба на електролити и интеркурентни инфекции. Съвременното хемодиализно лечение подобрява прогнозата. Тя е много добра, ако болният преодолее острия стадий на нефротоксичната остра тубулна некроза, но остава тежка при тубулорексисната исхемична остра тубулна некроза. При нея се постига възстановяване със структурна увреда, със загуба на голяма част от нефроните. Развива се нефросклероза и по-късно болните завършват с хронична бъбречна недостатъчност.