Локализирано подуване, уплътнение или слаб оток в областта на долния крайник МКБ R22.4

Отокът се определя като осезаемо подуване, причинено от увеличен обем на интерстициалната течност.

Причини за локализирано подуване, уплътнение или слаб оток в областта на долния крайник могат да бъдат: лимфедем, доброкачествени и злокачествени новообразувания.

Най-вероятната причина за едем на долния крайник при пациенти на възраст над 50-годишна възраст е венозната недостатъчност. Тя засяга около 30 % от населението. Най-честата причина за оток на долния крайник при жени под 50-годишна възраст е идиопатичният оток. Белодробната хипертония и ранната сърдечна недостатъчност могат също да причинят оток.

Съществува 2 типа оток на долния крайник: с венозен и с лимфен произход. Венозният оток се получава вследствие на повишена капилярна филтрация. Лимфедемът се състои от богата на протеин течност, излята в кожата или подкожната тъкан.

Класификацията на отоците може да се направи по следния метод:

• Остър - дълбока венозна тромбоза, целулит, повърхностни тромбофлебити, хематом, артрит, фрактура, остра артериална исхемия и др.
• Хроничен - вродени съдови аномалии (хемангиоми, синдром на Klippel-Trenaunay), венозна патология (посттромботичен синдром, липодерматосклероза, хронична венозна недостатъчност, венозна обструкция), лимфедем (при терапия на злокачествени заболявания, инфекции, тумор, травма, претибиална микседема), други причинители (сърдечна недостатъчност, рефлексна симпатикова дистрофия, идиопатичен едем, хипопротеинемия).

По-често срещаните отоци по долния крайник се дължат на: венозна недостатъчност, белодробна хипертония, медикаменти, идиопатичен едем, лимфедем, дълбока венозна тромбоза, затлъстяване, предменструален едем, бременност.

Венозната недостатъчност се характеризира с хроничен оток, често съпроводен с кафеникави отлагания на хемосидерин по долния крайник. Кожните промени могат да прогресират до дерматит и язви. Повечето случаи са асимптоматични, но може да са съпроводени с болка и чувство за тежест. Диагнозата се поставя клинично след извършване на доплерово изследване.

Конгестивната сърдечна недостатъчност също е причина за отоци. Пациентите се оплакват от задух, умора и отоци в ниските части на тялото.

Белодробната хипертония обикновено е резултат от сънна апнея, която често остава неразпозната и може да бъде причина за оток. Други причини за белодробна хипертония са левостранна сърдечна недостатъчност и хронични белодробни заболявания. Проучванията относно зависимостта между това заболяване и отоците на краката са установили зависимост, която не е напълно изяснена.

Приемът на медикаменти също може да предизвика оток по долния крайник. Такива медикаменти са нестероидни противовъзпалителни, блокери на калциевите канали, дихидропиридинови деривати и бензодиазепини.

Идиопатичният оток се появява най-често при жени на възраст между 20-30 години. Наричан е още периодичен оток, ортостатичен, цикличен и др.

Първичният лимфедем е рядко разстройство, което е разделено на 3 вида според възрастта на представянето му.

Вроденият лимфедем е автозомно-доминантно разстройство, известно като болест на Милрой. Вроденият лимфедем се манифестира още при раждането или след 2-годишна възраст.

Lymphedema praecox е най-често срещаната форма на първичен лимфедем. Започва от 2- до 35-годишна възраст и засяга предимно жените в съотношение 10:1. Този лимфедем обикновено е едностранен и е ограничен само в долния крайник. Фамилната форма на заболяването се предава по автозомно-доминантен механизъм, известна е още като болест на Meige.

Limphedema tarda се проявява след 35-годишна възраст.

Вторичният лимфедем е много по-често срещан от първичния. Най-честите причини за оток на долния крайник са: тумори (лимфом, рак на простатата, рак на яйчниците), операции, лъчева терапия, инфекции и др. Хроничният лимфедем се различава от венозния оток по липсата на често уриниране, промени в кожата и история за заболявания, свързани с вените. При лимфедем кожата на крака се уплътнява и потъмнява. Възможно е да се развият лезии, наречени лимфостатични верукози. При изследване кожата е напрегната и е невъзможно да се хване кожна гънка.

Дълбоката венозна тромбоза води до оточен, болезнен и блед крайник. Представянето на състоянието може да бъде и с лек безболезнен асиметричен оток.

Затлъстяването само по себе си не води до отоци, но може да е предпоставка за развитието на заболявания, които се характеризират с едем.

Предменструалният едем е състояние, от което страдат някои жени. Отокът се появява няколко дни преди настъпването на менструация и после изчезва. Етиологията не е добре известна.

Бременността предизвиква повишено венозно налягане, което води до оток на долните крайници и варикозни състояния. Отокът обикновено присъства при пациенти с прееклампсия, но вече не се счита за фактор при диагностицирането.

Диагностиката на отоците се извършва чрез лабораторни изследвания, включително:

• Изследване на урината - протеинурия, предполага бъбречно заболяване.
• Биохимични изследвания - електролити, креатинин, албумин, глюкоза.
• Д-димер - отделят се при разрушаването на фибрин, повишени са при пациенти с венозен тромбоемболизъм.
• ЕКГ - за преценка на сърдечната недостатъчност.
• Ултразвуково изследване, компютърна томография, дуплекс доплерово изследване.
• Биопсия на лимфни възли.

Терапията на отока се извършва чрез лечението на основните заболявания.

Локализирано подуване, уплътнение или слаб оток в областта на долния крайник могат да се дължат на доброкачествени тумори. Тези новообразувания засягат тъканите на долния крайник в около 40 % от случаите. Откриват се случайно при физикален преглед. Когато им се прави оценка, е най-добре да се използва ЯМР, защото той позволява много висок контраст и анатомична визуализация.

Клинично тези новообразувания се описват като бучка или подутина в предна, задна част на крака, стъпалото или глезена. Клиничното им представяне може да бъде безсимптомно (без оплаквания). Размерите на тези тумори могат да варират в широки граници. Средният размер е около 3-4 см.

Най-често срещаните тумори на крака и глезена са кистични лезии, липоми, фиброми, дезмоидни лезии, хемангиом и рядко злокачествени лезии.

Кистичните лезии обикновено са свързани със сухожилията и ставите. Много често се наблюдават ганглиеви кисти. Те обикновено са изпълнени с течност и дават характерен образ на ЯМР.

Липомът е добре ограничен тумор с мастен произход. Липомът се описва рядко в долните крайници. Обикновено представлява единична повърхностна маса, чиито размери могат да варират в широки граници. Туморът е добре различим на ЯМР.

Фибромите са добре ограничени лезии от фиброзна тъкан. Изглеждат като възелчета с малък размер в областта на крака и глезена. Плантарният фибром е доброкачествен тумор с агресивно поведение. Макар хомогенен и добре ограничен от околната тъкан, той показва хистологични черти за злокачествено поведение. Този тумор не метастазира.

Дезмоидните тумори на краката и глезените са рядкост и обикновено се появяват по пръстите на краката. Те могат да са локално агресивни, но не метастазират. Лесно различими са на ЯМР.

Хемангиомите са други доброкачествени тумори от съдов произход. Обикновено присъстват още при раждането и се диференцират лесно от останалите тумори.

Съществуват множество тумори, които могат да се наблюдават в долните крайници, някои от които са: лейомиом, лейомиосарком, неврином и шваном, фибросарком и метастази от други части на тялото.