Синдром на ротаторния маншон на рамото МКБ M75.1

Ротаторният маншон е анатомично понятие, с което се означават мускулите инфраспинатус, супраспинатус, терес майор и субскапуларис в областта на рамото. Те участват в движения, свързани с ротацията (завъртането) на рамото, и стабилизират и контролират движението на рамената кост спрямо лопатката при подвидгане на ръката и различни движения. Както подсказва името, тези мускули и по-точно техните сухожилия обгръщат като маншон главата на раменната кост.

Синдромът на ротаторния маншон (СРМ) обединява в себе си различни травматични и дегенеративни заболявания, които водят до сходна симптоматика, свързана с болка и ограничени движения в рамото.

Причини

Проблемите с ротаторния маншон могат да произлизат от различни възпалителни и травматични причини като възпаление на сухожилие (тендинит), бурсит на рамото (възпаление бурса) или травма и разкъсване на някои от мускулите или техните сухожилия. Пример за такъв тип проблем е разкъсването или увреждането на м. супраспинатус, който е част от мускулите на ротаторния маншон. В много от случаите могат да се ангажират повече от една структура в областта на рамото, например - бурса и сухожилие.

Най-честите заболявания и състояния, водещи до синдром на ротаторния маншон, включват:

• Синдром на удареното рамо (Раменен импинджмънт)
• Раменен тендинит
• Бурсит на рамото
• Калцифициращ тендинит на рамото
• Тендинит на бицепса
• Травма на сухожилията на ротаторните мускули на мишницата

Рискови фактори

Синдромът на ротаторния маншон е често срещан проблем. Една от причините за това е, че рамото е сравнително нестабилна сферична става с голяма свобода на движение. Така малките мускули около рамото и лопатката са натоварени с това, за да я държат стабилна при множество различни движения. Това я прави податлива на различни травми или възпалителни процеси, свързани с възрастови изменения или претоварване.

• Травми на ротоаторния маншон - Различни натоварвания и травматични състояния могат да доведат до разкъсване на мускулни или сухожилни влакна на някои от мускулите на ротаторния маншон. Спортистите и хората упражняващи професии с натоварване на горните крайници са много по-податливи на травматични увреждания и получаване на синдром на ротаторния маншон.
• Анатомични причини - Стеснението при навлизането на сухожилието на м.супраспинатус между големия туберкул и корако-акромиалната арка, изградена от акромион и коракоакромиален лигамент, е в основата на много от проблемите с ротаторния маншон. Около 95% от случаите се дължат на това стеснение, през което сухожилието преминава и се движи. Късните клинични прояви на увреждането на супраспинатуса се покриват с тези на т.нар. impigement синдром. Някои автори приемат, че има три фази в развитието на синдрома. В първата фаза се наблюдава едем и хиперемия с хеморагии, във втората фаза - фиброзен процес в сухожилната част на м.супраспинатус, субакромиалната бурза и в третата фаза обикновено настъпва частичната или пълна руптура на маншона.
• Възраст - основен предразполагащ фактор за развитие на синдром на ротаторния маншон на рамото е възрастта на болния. Руптури на маншона почти не се наблюдава в млада възраст, освен при травматични състояния. Тя настъпва обикновено в петата декада на живота, тогава когато настъпват и дегенеративните промени в сухожилната част на маншона.

Хронифицирането на синдрома на ротаторния маншон може да увеличи риска от развитие на дегенеративно заболяване в раменната става в това число и артроза на раменната става. Това изисква точна оценка и адекватно лечение.

Симптоми

Клиничната картина на синдромът на ротаторния маншон включва различни симптоми, произлизащи от възпалителни или травматични причини, които в много от случаите се препокриват. Всяко едно увреждане на ротаторния маншон може да е доведе до симптоми като:

• Дъга на болка в рамото или прещракване, когато ръката се повдига странично нагоре или зад главата.
• Болка в рамото, която може да слиза и към лакътя.
• Болка, когато се лежи върху засегнатото рамо.
• Болка в рамото при покой (при по-тежки наранявания на ротаторния маншон).
• Слабост или болка в раменната мускулатура при опит за достигане или повдигане на предмет.
• Болка в рамото при поставяне на ръката зад гърба или главата.
• Болка в раменете при поставяне на предпазен колан в кола.

Диагностика

В много от случаите поставянето на точна диагноза е трудно и се отчитат много фактори. На първо място се прави обстоен преглед и функционални тестове, след което се назначават и образни изследвания. Целта е да се определи точната причина за симптомите.

Всеки болен над 50 годишна възраст, който след внезапна болка в раменната става не може да осъществи абдукция на ръката и при негативно рентгенографично изследване, при което не се откриват данни за фрактура, луксация или калциево отлагане в субакромиалната бурса, е подозрителен за руптура на ротаторния маншон. Освен клинично изследване на болния диагнозата може да бъде потвърдена и с ултразвуково изследване, СТ-артрография, магнитен резонанс и артроскопско изследване на раменната става.

Образни изследвания:

• Ултразвуково изследване - това е най-точният метод за диагностициране на специфичната патология при уреждане на ротаторния маншон, използван най-вече от опитни специалисти в областта.
• Ядрено магнитен резонанс (ЯМР) - той може да покаже по-сериозни проблеми на ротаторния маншон, като частично или пълно разкъсване, но може и да пропусне по-малки увреждания.
• Рентгеново изследване - рентгеновите лъчи имат малка диагностична стойност при съмнение за синдром на ротаторния маншон, но се използват за изключване на други причини като фрактури и луксации.

Лечение

Синдромът на ротаторния маншон е клинична проява на различни проблеми в раменната става. Затова е от решаващо значение е да потвърдите точния тип на увреждането на ротаторния маншон, за да се назначи насочено лечение.
Лечението на синдром на ротаторния маншон на рамото може да бъде консервативно или хирургично. При по-леките случаи обикновено лечението е неоперативно и е насочено към овладяване на симптомите и възстановяване на двигателната функция. По-значителните увреждания на ротаторния маншон, като пълните и частични разкъсвания, може да изискат операция.

Неоперативни методи за лечение

• Физикална терапия - Физиотерапията е основна част при лечението на проблемите с ротаторния маншон. Обикновено частичните руптури се повлияват добре от физиотерапия и кинезитерапия. От апаратната физиотерапия могат да използват йонофореза, транскутанна електрическа нервно-мускулна стимулация (TENS) и други. Кинезитерапията обикновено включва упражнения за възстановяване на обема и укрепване на мускулатурата.
• Противовъзпалителни лекарства - Неоперативното лечение от първа линия включва също използването на нестероидни противовъзпалителни (НСПВС) с цел намаляване на болката и възпалението.
• Инжекции с кортикостероиди - Най-често се практикува директно инжектиране на кортикостероид в субакромиалното пространство. Така пациентите могат да облекчение на симптомите веднага след инжектирането. Това в повечето случай им позволява да правят и кинезитерапия.
• Модификация активностите - На пациентите се препоръчва да избягват дейности, които обострят симптомите (професия или спорт), особено повтарящите се движения и дейности, свързани с вдигане на тежки предмети.

Хирургично лечение

То се налага най-често при пълно разкъсване на ротаторния маншон или значителни увреди, които не повлияват от консервативното лечение.
При хронични случаи оперативната тактика трябва много внимателна да бъде прецизирана, тъй като пластичното възстановяване на маншона и при наличността на стеснение в субакромиалното пространство проблемите остават. Пластиката на маншона трябва да бъде комбинирана с артропластика, извършена оперативно или артроскпично.

Възстановяване

Има няколко важни последователни етапа, които трябва да бъдат преминати, за да се възстанови ротаторния маншон и предотврати повторната поява на проблема.
Това са:

• Облекчаване на болката в началния етап и ограничаване на възпалителните процеси.
• Възстановяване на пълния обем на движение.
• Възстановяване на контрола над лопатката.
• Възстановяване на синхрона между движенията в рамото и лопатката.
• Възстановете силата на ротаторния маншон.
• Възстановете на координацията и бързината на движенията.
• Връщане към работа и спорт.