Лумбаго с ишиас МКБ M54.4

Лумбаго с ишиас представлява състояние, което се характеризира поява на болка в долната част на гърба и по хода на седалищния нерв. Когато говорим за лумбаго, болката е локализирана предимно в поясната област на гръбначния стълб, която се обхваща 5-те поясни прешлена. Ако проблемите в поясната област водят до ангажиране на седалищния нерв или коренчета, свързани с него, освен лумбалната болка настъпва и ишиас, тоест състоянието е известно като лумбаго с ишиас.

Анатомични особености

Гръбначният стълб е основно звено на опорно-двигателната система. Природно обоснованата S-форма му придава здравина, подпомагане движението и ограничава до минимум сътресението при активност. Освен това през гръбначния стълб преминават изключително важни нервни структури, които посредством прешлените са защитени от травматизъм. През целия живот на човека гръбначният стълб е подложен на различни негативни влияния, които тестват неговата биомеханична издръжливост. При състояние, които се надвишава неговия ефективен защитен праг настъпва лумбаго с ишиас.

Изображение: CNX OpenStax, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons

Честота

Епидемиологичните данни през последното десетилетие констатират, че приблизително 80% от глобалното население е имало ниска кръстна болка, като при част от тези заболявания болката се определя като лумбаго с ишиас. Трудно може да се определи половото разпределение. Почни по равно се разпределя честота при жените и мъжете. Болестният процес основно се разпространява на ниво на L4-5 (49,8%) и ниво L5-S1 (46,9%).

Дадено състояние се приема за хронифицирало, когато симптоматиката персистира (продължава) повече от 3 месеца. Нерядко болестите на опорно-двигателната система хронифицират. За пълното възстановяване на съединителната тъкан са необходими не по-малко от 6 седмици, период, през който заболелият трябва да бъде в абсолютен покой, без да извършва трудова дейност.

Причини

С напредване на биологична възраст настъпват физиологични промени в структура на тъканите. Затова и основна етимологична причина за лумбаго с ишиас са дегенеративните заболявания на гръбначния стълб. Основен субстрат на патологичните промени са междупрешленните дискове. Посредством тях се осъществяват свързванията на прешлените на гръбначния стълб. Всеки един диск в периферията си е изграден от фибринозен пръстен (anulus fibrosus). Фиброзният пръстен загражда пихтиестото тяло (nucleus pulposus, който е изграден от хрущял с пихтиеста структура. Пихтиестото тяло е силно хигроскопично. Той създава и поддържа вътрешното налягане в диска и по този начин осигурява амортизиращата функция на гръбначния стълб.Всъщност първичният патологичен процес при заболявания на гръбначния стълб се локализира в пихтиестото тяло.

Изображение: Jmarchn, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Причините за болката при лумбаго и ишиас могат да са най-разнообразни. Тя може да се дължи на структурни изменения, биомеханични промени, заболявания на съдовата и нервната система или просто да се дължи на психосоциалното въздействие. 

Състояния, които могат да предизвикат симптоматика на лумбаго с ишиас са:

• Травми в областта на кръста, включително разтежение в областта на кръста при спортисти
• Първични анатомични или придобити такива аномалии с костната структура, съдовете и увреда на периферната нервна система
• Остеофити
• Дискова херния в спорта
• Неопластични процеси или метастази
• Дегенеративни заболявания на интервертебралните дискове и лигаменти
• Бременност
• Радикулопатия
• Възпалителни заболявания в областта на гръбначния стълб
• Спондилоза
• Остеомиелит
• Остра, подостра или хронична полиневропатия, например като синдром на Guillain-Barre
• Метаболитни системни заболявания, например като захарен диабет или метаболитни костни заболявания като остеопороза
• Васкулит

Патофизиология

При лумбаго с ишиас се разглежда предимно патофизиологичната каскада на дегенеративните промени. С основно значение са заболявания като остеохондроза и спондилоза, които са предпоставка за дегенеративни изменения в дисковете и компресия на нервните структури. Пихтиестото тяло е най-уязвимия компонент на свързочния апарат. С напредване на възрастта постепенно намалява водното съдържание на nucleus pulposus, при което намалява хигроскопичното му свойство. Пихтиестото тяло намалява по обем, губи своята еластичност и може да калцифицира. По-късно патологичните изменения се разпростират към anulus fibrosus, ставния апарат, телата на прешлените и лигаментите. При дефект по целостта на anulus fibrosus пихтиестото тяло може да пролабира и се образува интервертебрална херния. Херниратото съдържимо е с различен обем, като по-големите междудискови хернии могат да притиснат нервните коренчета. Това e класическата форма на дискова херния, която предизвиква лумбаго с ишиас. В други случаи системенното травмиране на точно една област на гръбначния стълб може да предизвика костна деформация (Шморлови телца) в прешлените и да се образуват остеофити, по-популярни като шипове.

Иозбражение:alignbodyclinic.co.uk

Симптоми

Клиничната презентация на лумбаго и ишиас включва:

• Водещ клиничен симптом на лумбаго с ишиас е болката. Първичното усещане е ниска кръстна болка. Но тъй като се засяга и седалищният нерв болката се разпространява по хода на нерва. Болката е спонтанна, силна с режещ характер. Пациентът често съобщава, че изведнъж се "сецна". Болката е толкова силна, че принуждава болният да заема принудително болкооблекчаващо положение. Болните стоят или ходят леко приведе напред, по този начин се възпрепятства допълнителното натоварване на нервите. Освен кръста болката се усеща в областта на глутеуса и по задната повърхност на бедрото. При резки движения, завъртане, кашлица болката се усилва. Нерядко болката се придружава от мускулни крампи и парастезии
• Установява се отпадна симптоматика. В съответните дерматоми се установява хипестезии. Дерматомът представлява определен участък от тялото, който се инервира от нервни, които му съответстват. При увреда на нерва се нарушава нормалната нервна проводимост и намалява сетивността в дерматома
• Основните двигателни разтройства са мускулна слабост и хипотония. Типична локализация на болестния процес при лумбаго е на ниво L4 -L5. На това ниво се ангажира n.peroneus communis и се нарушава пронацията на стъпалото. Ако болестния процес е на ниво L5-S1 се ангажира и n.tibialis и се нарушава нормалната инервация на (m. triceps surae, m. tibialis posterior и флексорите на стъпалото и ходилото. При дългогодишно персистиране (продължаване) на болестта настъпва мускулна хипотрофия

Диагностичен алгоритъм на лумбаго с ишиас

Всеки един диагностичен процес започва с коректното снемане на анамнеза. От анамнестичните данни ключово значение има уточняването при какви обстоятелства е възникнало "сецването". На следващия етап се извършва физикален преглед, чийто елементи са оглед, палпация, перкусия и аускултация. Пациентът влиза в лекарския кабинет бавно със ситни крачки, леко накуцваш и заема щадящо положение на медицинската кушетка. Още от първичния оглед на пациента се вижда неговото страдание.

При неврологичното изследване лекарят установява повишен мускулен тонус и силна болезненост. Болката при лумбаго с ишиас се провокира при:

1. Изследване на симптома на Нери — За целта пациентът трябва да лежи неподвижен на лекарската кушетка, при което лекарят привежда главата му леко към тялото. Този тест се провокира от силна болка
2. Точките на Вале — представляват силно точки по хода на седалищния нерв. Точките на Вале са силно болезнени, дори при лек тангенциален натиск
3. Симптом на Ласег е водещо изследване при търсене на болезненост на седалищния нерв. Изпълнението на изследването е съвсем просто. Пациентът лежи по гръб на кушетката и се опитва да повдигне крака си. Тъй като повдигането на крака е свързано с натоварване на седалищния нерв, пациентът изпитва силна болка
4. Болка се провокира и при аддукция на крака. При това изследване лекарят привежда крака към тялото. Този похват е познаткато симптом на Боне

Изображение: freepik.com

Следващият диагностичен етап е свързан с провеждането на инструментални изследвания, част от които са:

• Рентгеново изследване на лумбални прешлени
• Компютърна томография
• Миелография
• Елетромиогрфия
• Ядрено-магнитен резонанс

"Сецването" се придружава от силна болка, при която страдащият "замръзва на място". Продължителността на болката е с неопределено време. Затова пациентът трябва за знае и изпълни няколко препоръки, преди да достигне до медицинска помощ.

Първа помощ

• Прекратява се каквато и да е трудова дейност, но ако не дейността не може да бъде преустановена, то всяко едно движение трябва да е щадящо
• Ако дейността не може да се прекрати или не може да се извършва щадящо, се препоръчва трудовата дейност да не надвишава сегашния си обем
• Локално приложения на студени компреси облекчават болката. Те са ефективни ако се приложат до 48 часа след начало на страданието

Лечение и прогноза

Терапията на лумбаго с ишиас е комплексна. Лечението е дълготрайно и скъпоструващо. 90% от страдащите в период до 6 седмици се излекуват. Но за съжаление при 10% от заболелите болестта хронифицира. Болката се облекчава при прием на:

• Ненаркотични аналгетици — те са първо средство на избор. Дозата се определя от индивидуалните особености на пациента, както и интензивността на болката. Към тази група аналгетици спадат пиразолони, салицилова киселина и анилиди
• Опиоидни аналгетици — те се наричат още наркотични аналгетици. Прилагат се при силна и нетърпима болка, която не може да се облекчи от ненаркотични аналгетици. Тези лекарства са достъпни само със специална медицинска рецепта. Към тази група лекарства е причисляват морфин, кодеин, тилидин и други
• Нестероидни противовъзпалителни средства — те потиска синтез на ензима циклоксигеназата и потиска синтеза на простагландините. Освен за продължително лечение на болева симптоматика, те имат и профилактично лечение. Пациенти с гастрит или язвена болест трябва да приемат НСПВС успоредно с лекарствата, които протестират стомашната лигавица
• Алтернативна терапия на болката — физиотерапия, мануални масажи, акупунктура

Ако причината за лумбаго с ишиас позна се предприема насочена терапия към първопричинителя. При възпалителни заболявания се прилага антибиотична терапия след направена антибиограма. Ако причината е дискова херния се прилагат различни терапевтични похвати като химическа нуклеолиза, ултразвук с хидрокортоозон, упражнения при дискова херния. При неефективност на консервативната терапия се препоръча хирургична интервенция. Ламинектомияили ламинотомия са процедури, при които се отстранява компресираната част на прешлените. По този начин се освобождават притиснатите нерви.

Прогнозата на лумбалния и ишиас е благоприятна.

Заглавно изображение: freepik.com