Менингококов артрит (А39.8ї) МКБ M01.0

Neisseria meningitidis, повече известни само като менингококи са грам-негативни бактерии рода на Neisseria. Менингококите са определени като антропогенни бактерии, тоест те единствено при човека могат да предизвикат заболяване. Тези бактерии имат капсула, която ги предпазва от фагоцитната активност на фагоцитите. Друг патогенен фактор на менингококите е ензимът IgA-протеаза, който лизира ИгА (имуноглобулини от клас А) и по този начин потискат компонент имунната защита на организма.

Neisseria meningitidis има 13 серологични група, като най-патогенни за организма са серогрупи, свързани със заболявания при хората са A, B, C, X, Y и W-135. Менингококите са сред основните причинители на менингит, но същевременно са сред най-редките причинители на менингококов артрит.

Менингококовият артрит се разглежда под две форми:

1. Първичен менингококов артрит (изолирана олигоартикуларна форма)

2. Ревматологично усложнение при предхождаща менингококова инфекция

Случаите на изолиран менингококов олигоартрикуларен артрит са казуистика и представлява рядка форма на менингококова болест. Етиопатогенезата на първичния менингококов артрит акцентира предимно от серотиповете A, B и С. Те отделят от своите мембрани липоолигозахарид. Той е специфичен за грам -негативните бактерии и представлява нискомолекулна форма на бактериалните захариди. Този захарид увеличава негативния заряд на менингококите и ги стабилизира при бактериална инвазия. Но той се явява ендотоксин за клетките на човешкия организъм.

Ендотоксините се освобождават при бактериалния разпад и предизвикват хиперпирексия, хипотония, астено-адинамия. Ендотоксините имат пирогенен ефект. Разпадните продукти на бактериалната стена се свързват с CD14 рецептора на най-близко разположените макрофаги. Този комплекс се следва от освобождаване на ендогенни цитокинови фактори, като IL-1 (интерлевкин-1), IL-6 (интерлевкин-6) и TNF-alfa (тумор-некротизиращ фактор — алфа. С други думи екзогенните фактори предизвикват активиране на ендогенните фактори, които водят до освобождаване простагландин Е2. В последния етап от тази патогенна каскада се характеризира с влияние върху центъра на терморегулация в хипоталамуса.

Във времевия интервал от 1980-2002 година са съобщени само за 34 клинични случая на първичен менингококов артрит.

Изолираната форма на менингококов артрит има ясно диференцираща се симптоматика. Пациентите съобщават за остра болка в ставите с давност от около 3 дни. Болката е локализирана само в едната става (олигоартикуларна форма). Тя се придружава от вътреставен излив, оток и ограничена подвижност. Кожата над ставата също е променена — зачервена, оточна, топла и влажна на усет. Инфламаторният процес по-често се засяга големите стари на горния и долния крайник. Това са колянна става, тазобедрена, лакътна и рамо.

Системните прояви от ендотоксичното влияние се характеризират с хипертермия, хипотония и астено-адинамия.

Ставното ангажиране при менингокоцемия се движи между 2% и 10%. Менингокоцемията може да се разгледа като усложнение на менингококовата болест. Етиопатогенезата на болестта се характеризира с попадане на менингококите в кръвообращението в последващо директно засяване на синовиума от циркулиращи бактерии. Настъпва вътреставно възпаление, пирогенен артрит с типична възпалителна симптоматика. Образуват се имунни комплекси, които са в основата на реактивен артрит.

Към усложненията при менингокоцемията са причислени:

• Дисеминирано вътресъдово съсирване
• Ендотоксичен шок
• Остра бъбречна недостатъчност
• Синдром на Waterhouse-Friderichsen
• Кожен васкулит
• Остър перикардит
• Остър миокардит
• Остър и подостър ендокардит

В този случай симптоматиката на менингококовия артрит се съчетава с другите симптоми на полиорганната манифестация. За разлика от изолирания менингококов артрит, тук ревматологичните прояви не са ограничени само в една става. Ставното възпаление се презентира с горепосочените класически симптоми на възпалението. Често болестта се асоциира с васкулит и кожни симптоми, които се изявяват с хеморагии в различна степен.

Клинична манифестация при септицемия:

• Увредено общо състояние.
• Хиперпирексия с периоди на треска.
• Тахикардия и тахипнея.
• Артериална хипотония.
• Интоксикационен синдром, който се изразява с генерализирани ставно-мускулни болки, астено-адинамния.

Диагностичен алгоритъм на менингококовия артрит включва:

Анамнеза и физикален статус

Лекарският разпит е акцентиран върху сегашните оплаквания, придружаващите и миналите заболявания. Важно е установяването на епидемиологична анамнеза, тъй като менингококите се предават болен човек или заразоносител. Механизмът на предаване на инфекцията е по въздушно-капков път, като входната врата е назофарикса. От статуса се установява увреденото общо състояние, учестена дихателна честота и учестен пулс, понижени стойности на кръвното налягане. Повишена температура до 40С. Кожата е гореща, суха с наличие на хеморагични обривни единици. При менингит се позитивира изследване за менинго-радикулерно дразнене.

Установяват  се класическите белези на възпалителен процес:

• Зачервяване
• Затопляне
• Оток
• Болка
• Нарушена функция

Лабораторна констелация

От лабораторните данни се установяват лабораторните белези на възпалителен процес. Високи са стойностите на С-реактивния протеин, ускорена е скоростта на утаяване на на еритроцитите. При дисеминирана менингококова инфекция значително са завишени стойностите на левкоцитите, нерядко до левкемоидна реакция. Промяна в чернодробните показатели, метаболитна ацидоза. Понижените стойности на еритроцитите и хемоглобинът спрямо референтните граници са специфични за наличието на анемичен синдром.

Установяване на причинителя

При първичните форми на менингококов артрит се използва предимно ставен пуктат за култивиране в хранителна среда. При септични състояния се прилага хемокултура. Прилага се полимеразна верижна реакция, чрез която за кратък период от време се установява микроорганизмът.

Образни изследвания

От образните изследвания основно приложим диагностичен метод е артросонографията. Методът позволява в реално време да се визуализират вътреставните и периставните изменения при менингококов артрит.

Терапията е предимно консервативна. Необходимо е ерадикиране (премахване) на причинителя на менингококовия артрит посредством прилагането на антибиотици. Изборът на антибиотик се определя спрямо реакцията на чувствителност при антибиограма. По правило менингококите са чувствителни към пеницилини и цефалоспорини. Предпочита се интравенозното приложение на медикаментите поради по-бързата им резорбция. Поради риск от алергични или други нежелани лекарствени реакции, преди приложението им се прави скарификационна проба от лекар.

При навременно започнато лечение с подходяща терапевтична схема прогнозата е благоприятна.