Абсцес на черния дроб МКБ K75.0

Към рубриката други възпалителни болести на черния дроб се включва развитието на абсцес на черния дроб (чернодробен абсцес, хепатален абсцес). Състоянието показва относително ниска честота, като може да засегне в еднаква степен представителите от всички възрастови групи, без особени различие по отношение на пол, раса, етнос, географско разположение.

Етиологията обикновено включва патогени от различни групи (бактерии, паразити, гъбички), клиничното протичане показва изключително голяма вариабилност при отделните пациенти (от липса на прояви до тежки, застрашаващи живота на пациента усложнения). Своевременната диагноза и назначаване на ефективно, целенасочено лечение се асоциират с по-добра прогноза.

Етиология, особености и характерни симптоми на болестта

Чернодробният абсцес (абсцес на черен дроб) представлява възпалително заболяване, при което се формира гнойна кухина в черния дроб. В тази рубрика се разглеждат абсцесите, причинени от пиогенни бактерии и някои други микроорганизми, като състоянието може да бъде срещнато с различни термини, като например чернодробен абсцес, БДУ (без допълнителни усложнения), холангитен чернодробен абсцес, хематогенен чернодробен абсцес, лимфогенен чернодробен абсцес и други в зависимост от някои характерни особености на болестния процес.

Абсцес на черния дроб може да бъде разделен на две големи групи спред размера и разпределението на огнищата, остротата на клиничната изява, вида на лечение, което се прилага и редица други особености, като най-общо разделението е на големи и малки абсцеси, единични и множествени абсцеси.

Големите абсцеси по-често са солитарни или конфлуиращи помежду си, като обикновено са ограничени в един чернодробен лоб. Малките абсцеси обикновено са множествени и дифузно дисеминирани в чернодробния паренхим. Терапията и на двата вида чернодробни абсцеси има своите предизвикателства и рискове, но като общо правило колкото по-ранно стартира лечението, толкова по-ниски са рисковете от сериозни усложнения и съответно прогнозата е по-добра. Оставен без лечение чернодробният абсцес крие риск от развитие на фатални усложнения и летален изход.

Според етиопатогенетичните механизми на проникване на инфекцията чернодробните абсцеси могат да бъдат разделени на:

• заболявания на жлъчните пътища: чернодробният абсцес възниква при холангит, вследствие заболявания, водещи до обструкция на жлъчните пътища, като например холедохолитиаза, стиктури, атрезии, стенози, тумори и други. Острият супуративен холангит често се съчетава с милиарни микроабсцеси на черния дроб
• портален пилефлебит: абсцесът възниква при супуративен тромбофлебит на порталната вена, вследствие интраабдоминални възпалителни процеси, като например апендицит (класическа причина), дивертикулит, инфектирани хемороиди, интраабдоминални или пелвични абсцеси, но порталната бактериемия при възпалителни чревни процеси рядко предизвиква чернодробен абсцес
• сепсис: системните бактериемии засягат нерядко черния дроб и предизвикват по-често милиарни микроабсцеси. Такива инфекции възникват често при деца, страдащи от системни заболявания, а също и след чернодробни трансплантации, при пациенти с тежка имунна супресия, някои лимфоми и други болести на кръвотворенето
• посттравматични: както при закрити, така и при пенетриращи травми на черния дроб, е възможно да възникне абсцесна формация. Наличието на некроза, интрахепатална хеморагия, екстравазация на жлъчка и редица други фактори предразполагат към развитието на вторична инфекция
• директно разпространение на инфекцията: чернодробен абсцес може да възникне при наличие на инфекция в съседни органи и пространства, като например при емпием на жлъчния мехур, субфреничен абсцес, плеврален емпием, паранефрален абсцес и други
• други: етиологията на пиогенния абсцес остава неясна в около 5 процента от случаите. Редки са случаите на абсцедиране при ехинококови кисти, не-паразитарни кисти, чернодробни тумори и други

Към рисковите фактори, повишаващи вероятността от развитие на абсцес на черния дроб, се включват подлежащ захарен диабет (особено с дългогодишно протичане и лош контрол), цироза на черния дроб, хроничен прием на инхибитори на протонната помпа и някои други медикаменти, значително понижена имунна активност и други. Макар да няма категорично становище по въпроса се счита, че с напредване на възрастта, особено при представителите на мъжкия пол, нараства вероятността от развитие на болестта.

Най-честите етиологични причинители на чернодробен абсцес са бактериите Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, както и полимикробната флора, включваща двата микроорганизма и някои други патогени. Други причинители са Bacteroides fragiiis, Fusobacterium, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и други.

Клиничното протичане при абсцес на черния дроб показва някои характерни особености, като е възможно продължително безсимптомно или асимптомно (с едва набелязани симптоми, често неглижирани от пациентите) до тежки, с развитие на сериозни усложнения.

Заболяването често се изявява се с коремни болки, болка в дясно подребрие, фебрилитет, нощни изпотявания, гадене, повръщане, безапетитие, отпадналост, отслабване на тегло. По-рядко се наблюдават хипотония, жълтеница, септични състояния. При изследването може да се установи палпаторна болезненост и хепатомегалия (увеличаване на черния дроб). При някои болни, клиниката се владее от усложненията на пиогенния абсцес, като например руптура в гръдния кош или в корема, сепсис, шок и съответно клинична картина на силно увредено общо състояние с риска за живота на пациентите.

Необходимо е своевременно посещение на специалист при наличие на някои от изброените прояви с цел уточняване на диагнозата и ранно стартиране на подходящо лечение.

Поставяне на диагнозата

Поставянето на диагнозата при абсцес на черния дроб обикновено се основава на информацията, получена от клиничните, лабораторни и образни методи на изследване. Необходим е целенасочен и комплексен подход, като основната цел включва поставяне и/или потвърждаване на диагнозата, различаване от други идентично протичащи заболявания (подпомагане изясняването на диференциалната диагноза), изясняване на етиологията и особеностите на болестния процес и оптимизация на последващата терапия (улесняване избора на конкретен антибиотик след извършване на антибиограма, улесняване избора на антимикробен агент като цяло след установяване на етиологичния причинител).

Това се постига обикновено след обстоен анализ на данните, получени в хода на следните диагностични методи и подходи:

• анамнеза и клинични находки: при разпита на пациентите се обръща особено внимание за прекарана наскоро инфекция с различна етиология, характер и локализация, контакт с животни, установяване на налични рискови фактори, подлежащи заболявания и други. При физикалния преглед се маркират всички налични патологични отклонения, като при някои пациенти клиничната картина е сравнително оскъдна и липсват съществени изменения, докато при други са налице широк спектър от признаци, насочващи към заболяване на черния дроб
• лабораторна диагностика: от лабораторните изследвания при голяма част от болните се установява левкоцитоза и анемия, а от чернодробните функционални изследвания най-често е повишена алкалната фосфатаза, серумния билирубин и трансаминазите. Проследяват се маркерите на възпалението, коагулационният статус, извършва се микробиологична диагностика (при изолиране на конкретен етиологичен агент това има съществено значение за последващото лечение), извършва се антибиограма при наличие на бактериални причинители с цел уточняване на чувствителността на бактериите към стандартно използваните антибиотици и химиотерапевтици. По преценка на лекуващия медицински екип могат да се назначат и други специализирани изследвания за подпомагане изясняването на диагнозата (при някои от абсцесите с паразитна етиология се откриват характерни маркери, насочващи към причинителите)
• образни и инструментални методи на изследване: образната диагностика заема централно място при диагностицирането на чернодробния абсцес, като най-често се назначават ултразвуково изследване, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс. Ехографското изследване има точност до 90 процента в откриването на чернодробните абсцеси и е възможно да бъдат открити и лезии с диаметър до 2 сантиметра. Перкутанен дренаж под ехографски контрол се назначава за диагностично потвърждение и микробиологична диагностика и култура

Диференциалната диагноза включва различаване от някои други заболявания на черния дроб, показващи идентични диагностични находки, като например чернодробни кисти, неоплазми в областта, възпалителни или инфекциозни лезии и други.

Лечение при абсцес на черния дроб

Терапевтичният подход при пациентите, диагностицирани с чернодробен абсцес, изисква комплексни, целенасочени и индивидуализирани мерки с цел овладяване на болестния процес, подобряване състоянието на пациента и минимизиране риска от поява на сериозни усложнения. Това се постига най-общо с консервативни (лекарства от различни групи, общи мерки) и оперативни (дренаж, инцизия, хирургична намеса в различен обем) мерки, а в много от случаите се налага комбиниране на двата подхода за постигане на оптимални резултати.

Изборът на лечение се определя в зависимост от особеностите на болестния процес (локализация на абсцеса, размери на кухината, брой абсцеси), етиологичния причинител (бактерии, гъбички, паразити) и редица индивидуални особености от страна на пациентите.

Обикновено се назначават някои от следните терапевтични мерки и средства:

• дренаж на абсцеса: обикновено, при наличие на подходящи условия (единичен абсцес, без риск от разпространение на инфекцията, стабилно общо състояние на засегнатия) се предпочита извършването на дренаж на абсцеса при спазване на всички правила на дезинфекцията и антисептичната обработка в комбинация с подходяща антибиотична профилактика
• хирургично лечение: хирургичното лечение е метод на избор при солитарни и конфлуиращи пиогенни абсцеси, при които не може да бъде извършен дренаж. Методът крие по-висок риск от усложнения и странични ефекти, но позволява дефинитивно лечение на болестта, като за намаляване на рисковете от усложнения се препоръчва оптимална предоперативна подготовка на пациентите и подходяща следоперативна грижа
• лекарствена терапия: използват се лекарства от различни групи, като най-често се назначават подходящи аналгетици (обезболяващи), противовъзпалителни средства, антиоксиданти, хепатопротектори, при необходимост се назначават витамини и минерали (заместителна терапия при данни за анемия). В зависимост от резултатите от лабораторната и микробиологична диагностика се назначават подходящи антиинфекциозни средства (антибиотици при бактериална етиология, антипротозойни средства при паразитна инфекция, антимикотици при инфекция с гъбички), като при дренаж или оперативно лечение се назначават парентерално подходящи широкоспектърни антибиотици за намаляване риска от вторична бактериална инфекция
• общи мерки: общите мерки се определят индивидуално, като могат да включват подходяща рехидратация, парентерални вливания, осигуряване на почивка и покой, назначаване на съответните промени в храненето, лечение и контрол на други подлежащи заболявания, овладяване на наличните развили се усложнения и много други

Прогнозата при пациентите с абсцес на черния дроб се определя строго индивидуално, като с лошо прогностично значение са късната диагноза, наличието на развили се тежки усложнения и системни нарушения, мултифакторна етиология на болестта (смесена флора) и наличие на сериозни подлежащи заболявания.

Заглавно изображение: freepik.com