Токсично увреждане на черния дроб с холестаза МКБ K71.0

Едни от често описваните в клиничната практика болести на черния дроб се дължат на вредното и токсично въздействие на различни ендогенни и екзогенни субстанции, включително лекарства, токсини и други. При токсично увреждане на черния дроб с холестаза обикновено се касае за възникване на увреждания по хода на хепатобилиарния тракт с възникване на задръжка на жлъчка в резултат от вредното въздействие, провокирано най-често от умишлена или случайна злоупотреба с лекарства от различни фармакологични групи. Своевременната медицинска намеса и предприемане на необходимите мероприятия подобряват прогнозата и намаляват рисковете от възникване на допълнителни увреждания и тежки усложнения.

Етиология и характерни симптоми

Индуцирано от лекарства заболяване на черния дроб е подтип на увреждане на черния дроб, което се характеризира с преобладаващо повишение на алкалната фосфатаза и билирубин вследствие на прилагане на хепатотоксичен агент.

Токсичното увреждане на черния дроб с холестаза се разпознава клинично най-лесно. Ако човек мисли за тази възможност, ще бъде значително улеснен в диагнозата си от данните на анамнезата и физикалните находки. Затова е необходимо добре да се познават лекарствата, които могат да доведат до чернодробно увреждане от обтурационен тип (познаване на фармакокинетични особености, главно метаболизъм и екскреция, както и познаване на фармакодинамичните особености или механизма на действие и наличието на специфични антидоти).

Токсичното увреждане на черния дроб с холестаза е синоним на холестаза с увреждане на хепатоцитите, "чиста" холестаза, холестатичен хепатит, индуцирано от лекарства (медикаментозно индуциран холестатичен хепатит).

Сред основните особености на болестния процес по отношение на етиология, рискови фактори, патогенетични и клинични характеристики включват:

• етиология на болестта: лекарствата, които обикновено и най-често причиняват холестаза с хепатит, включват психотропни средства, антибиотици (особено тетрациклини, някои сулфонамиди, амоксицилин и други), анаболни стероиди, някои неопиоидни аналгетици (парацетамол) и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), перорални контрацептиви, някои антимикотични препарати и други. Механизмът е имуноалергичен и резултат от свръхчувствителност. Холестаза без хепатит се наблюдава най-често при използване на орални контрацептиви, естрогени, 17-алфа алкилирани андрогенни стероиди и по-рядко циклоспорин А, тамоксифен, глибенкламид и други. Механизмът на увреждане е чрез ефлукс на жлъчни соли в цялата каналикуларна система и хепатоцитите
• рискови фактори: по-висок риск от токсично увреждане на черния дроб при прием на хепатотоксични препарати се наблюдава при наличие на подлежащи чернодробни заболявания (хепатит, стеатоза, фиброза и други), при системна консумация на алкохол, при наличие на генетична предразположеност, както и при някои системни заболявания (цитомегаловирусна инфекция, ХИВ, СПИН, автоимунни и генетични заболявания, лимфоми и други неоплазми)
• патоанатомични изменения: патологоанатомично се установява интрахепатална (вътре чернодробна) холестаза, в частност в перицентралните жлъчни каналчета. Най-често е налице и различно степенна инфилтрация в перипорталните полета с мононуклеарни, полиморфонуклеарни и еозинофилни левкоцити
• характерни симптоми: характерно за клиничната картина е, че в голямата част от случаите има продромален (начален) предиктеричен период. Първите симптоми са обикновено проява на свръхчувствителност, като повишена температура, втрисане, морбилиформен или уртикариален обрив, сърбеж, ставни болки, загуба на апетит, гадене, по-рядко повръщане и болки в корема. След няколко дни се появяват жълтеница (пожълтяване на кожа и склери, потъмняване на урината, изсветляване на фекалните маси), сърбежът се усилва. При изследване на болните отначало се открива умерена хепатомегалия (увеличен черен дроб) при натиск. По-късно може да се установи и спленомегалия (увеличена слезка), но това е значително по-рядко
• възможни усложнения: продължителността на иктеричния период, ако своевременно се преустанови приемът на увреждащото лекарство, обикновено е 2 до 4 дни, но понякога той може да продължи с месеци. В такива случаи се наблюдават прогресиращо увеличение на черния дроб и слезката, често непоносим сърбеж, т.е. картината на първична билиарна цироза. Обикновено само по изключение при тези случаи могат да се установят хистологични данни за развила се цироза

Сред най-характерните симптоми са сърбежът и появата на различна по интензивност жълтеница, като в зависимост от приетите дози от съответния препарат зависи и тежестта и особеностите на клиничното протичане.

Така например при остър прием на високи дози (например при прием на повече от седем грама парацетамол при препоръчителни дози, ненадвишаващи три грама дневно) може да настъпи остро чернодробно увреждане с различна тежест до степен на остра чернодробна недостатъчност. Продължителният прием на стандартни, препоръчителни дози от съответните препарати при наличие на благоприятен терен може да провокира различно по вид токсично увреждане на хепатобилиарния тракт.

Най-често промените са слабо проявени и при преустановяване на лекарствения прием болестта завършва с клинично оздравяване, а именно изчезване на жълтеницата и нормализиране размерите на слезката и на черния дроб.

Диагностичен и терапевтичен подход

Поставянето на диагнозата при токсично увреждане на черния дроб с холестаза изисква комплексен, целенасочен и индивидуален подход, като обикновено опитните клиницисти разпознават състоянието още в хода на разпита и прегледа на пациента (анамнеза за прием на определени хепатотоксични медикаменти в комбинация с клинични находки за иктер), а за определяне тежестта на уврежданията и потвърждаване на диагнозата се назначават съответните лабораторни изследвания (чернодробни ензими, билирубин, маркери на възпалението и други) и образни изследвания (ултразвукова диагностика, в по-редки случаи може да се наложи извършване на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс).

В редки случаи, главно при наличие на противоречиви диагностични находки и затруднения с диференциалната диагноза, може да се наложи извършване на чернодробна биопсия, като последващият хистологичен анализ на пробата потвърждава диагнозата.

Диференциалната диагноза налага различаване на някои други увреждания на черния дроб с токсична, възпалителна, инфекциозна или автоимунна етиология и идентични клинични и лабораторни находки.

Терапевтичният подход при пациентите, диагностицирани с холестаза в резултат от токсично увреждане на черния дроб, се определя строго индивидуално, като лечението обикновено е неспецифично и до голяма степен зависи от тежестта на увреждането, вида на увреждащия агент, общото състояние на пациента, давността на процеса и редица други фактори.

Обикновено терапевтичният подход включва следните мерки:

• етиологично лечение: на първо място трябва да се прекрати приемът на медикамента (или медикаментите), довел до развитие на холестазата и токсично чернодробно увреждане. Често пъти при по-леките случаи само това мероприятие е напълно достатъчно. Освен това се провежда лечение по принципите на неспецифичната хепатопротективна терапия (назначават се субстанции с хепатопротективни свойства за дългосрочен перорален прием)
• лечение на сърбежа: важен проблем при лечението на засегнатите е по отношение борбата с упорития, често непоносим сърбеж. Назначават се лекарства против сърбеж (най-често антихистамини), но внимателно, тъй като самите те могат да причинят или засилят интрахепаталната (вътречернодробната) холестаза
• общи мерки: независимо от това, че не се налага строг постелен режим, болните трябва да избягват физическо и умствено пренапрежение. По отношение на храненето не се препоръчва особена диета. При запазен апетит храната трябва да бъде достатъчна по калорийност, богата на витамини и въглехидрати. Ако болният е в тежко състояние, с нарушен апетит, гадене и повръщане, правят се венозни вливания на глюкоза, електролити и витамини. Вследствие на продължителна холестаза настъпва лошо всмукване на витамин D в червата, което води до декалцификация на костите. Против това усложнение на хроничната холестаза се назначават препарати на витамин D и калций парентерално
• други лечебни мерки: макар че кортикостероидните препарати са обикновено от полза при алергичните заболявания, тяхната ефикасност при токсичните хепатити е съмнителна. Затова при леки и средно тежки случаи те не се предписват, а при тежките случаи се препоръчва приложението им в сравнително високи дози, но за кратко, само в началото до овладяване на острото състояние. Има съобщени единични случаи за добро повлияване. Те се прилагат и тогава, когато увреждащото лекарство поради жизнени показания не може да се прекрати

Прогнозата при токсично увреждане на черния дроб с холестаза обикновено е благоприятна и при повечето пациенти се описва пълно оздравяване дори и при продължително персистиране на жълтеницата. В отделни случаи е наблюдаван и преход в цироза, главно при пациенти с други подлежащи заболявания на черния дроб и тежко токсично увреждане от високи дози лекарства или вредни субстанции.

Заглавно изображение: freepik.com