Пиоторакс МКБ J86

› Въведение

› Честота

› Причини

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения

Въведение

Пиоторакс или състояние известно още като торакален емпием, се характеризира с натрупване на септична гнойна колекция в плевралната кухина. Много често гнойният процес се разпространява от друго място, което при някои пациенти може да остане неизвестно. Въпреки това, най-честата причина за емпием остават инфекциозни процеси на долните дихателни пътища. В медицината пиоторакс е често срещано заболяване, свързано с бактериална пневмония и прогресиращ парапневмоничен излив.

Образните методи на изследване се използват за диагностициране на самата колекция в плевралната кухина, докато цитологичното изследване и бактериалната култура от течността са необходими за поставяне на диагнозата пиоторакс.

Лечебните подходи при пиоторакс могат да варират значително, като основно се разделят на консервативно и хирургично лечение. Може да включва приложението на антибиотични средства, торакален дренаж, торакален лаваж, интраплеврална фибринолитична терапия, видео-асистирана торакална хирургия и традиционна торакостомия. Въпреки всички налични възможности, оптималното лечение за осигуряване на успешен краткосрочен и дългосрочен резултат, включително избягване на рецидив, остава неизвестно.

Честота

Честотата на плеврален емпием и разпространението на специфични микроорганизми-причинители варира в зависимост от източника на инфекция, възрастта на пациента и имунния му статус. Като рискови фактори основно се посочват алкохолизъм, употреба на наркотици, ХИВ-инфекция, неоплазма и предшестващо белодробно заболяване. Емпием е едно от често срещащите се усложнения на пневмония. Рискът от емпием при деца изглежда е сравним с този при възрастните.

С помощта на базата данни за болни деца в САЩ, се изчислява честотата от около 1,5% от хоспитализираните деца с пневмония. Този процес в някои здравни заведения достига дори до 30%, което евентуално се дължи на свръхдиагностиката на малки парапневмонични изливи с подобрени диагностични способности. Въпреки припокриващите се епидемиологични данни при деца и възрастни за разпространението на емпием, самите бактериални причинители се различават значително. Въпреки че пневмококовата ваксинация драстично намалява честотата на пневмония при деца, тя не оказва ефект върху усложненията на пневмония.

Причини

Най-често пиоторакс се получава след прекарана пневмония. Обикновено бактериалните причинители, отговорни за появата на пневмонията, се откриват и при микробиологично изследване на ексудатната течност. Емпием може да се развие и ятрогенно при гръдна операция и прехвърляне на бактерии в плевралната кухина.

Множество бактериални причинители могат да причинят пиоторакс, но сред най-често изолираните са Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus.

Физиологично в плевралната кухина има минимално количество течност, което намалява триенето между париетален и висцерален плеврален лист. Пневмоничните огнища, както и други възпалителни процеси водят до повишеното количество течност в плевралната кухина, което обикновено се обяснява със следните два механизма:

• повишена секреция на плеврална течност
• понижена реабсорбция на плеврална течност

При попадане на бактерии в самата течност, това води до нейното сгъстяване и е основна предпоставка за натрупване на гнойна колекция.

Най-големият рисков фактор за емпием е пневмонията. Среща както при деца, така и при възрастни. Въпреки това, е едно рядко диагностицирано състояние. Наличието на следните състояния могат да увеличат шансовете за емпием след пневмония:

• Бронхиектазии
• Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)
• Ревматоиден артрит
• Алкохолизъм
• Диабет
• Операция или скорошна травма
• Белодробен абсцес

Патология

В основата на всеки един пиоторакс стои бактериална инвазия в плеврална кухина. Множество микроорганизми могат да бъдат потенциални причинители на гнойна инфекция на плеврата. За различните възрастови групи пациенти, се наблюдават различни характерни бактериални причинители. Сред най-честите микроорганизми са:

• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Mycobacterium tuberculosis
• Streptococcus pyogenes
• Грам-отрицателни бактерии

Симптоми

В зависимост от клиничното протичане на пиоторакс, той се разделя на прост или усложнен. При лекото протичане на заболяването началните стадии на заболяването могат да бъдат безсимптомни. По-лекото протичане на пиоторакс се наблюдава обикновено, когато гнойната колекция не е ограничена. Сред честите симптоми са:

• Недостиг на въздух
• Суха кашлица
• Треска
• Изпотяване
• Болка в гърдите
• Главоболие
• Умора
• Загуба на апетит

Усложненият емпием се наблюдава в по-късните стадий на заболяването. Той протича по-тежко като при нея се наблюдава процес, наречен локулация (ограничаването на инфекциозният процес и образуването на абсцесни кухини), което прави инфекцията по-трудна за лечение. Ако инфекцията продължи да се влошава, това може да доведе до задебеляването на плеврата и ограничаване на белодробните дихателни движения. Единственият вид лечение в такъв случай е оперативното. Сред симптомите при усложнен пиоторакс са:

• Силна болка в гърдите
• Диспнея
• Цианоза (синкаво оцветяване на кожата около носа и устните)
• Синкопална симптоматика поради хипоксия

Диагноза

Първоначалното изследване при съмнение за пиоторакс е рентгенова снимка на гръдния кош, въпреки че този метод не може да разграничи емпием от неинфектиран парапневмоничен излив. Ехографското изследване също може да се използва за визуализиране на колекция в плевралната кухина. Чрез него може да се направи оценка на размера на излива, разграничаване между свободна и локулирана плеврална течност и насочване към торакоцентеза, ако е необходимо. КТ (Компютърна томография) и ЯМР (Ядрено-магнитен резонанс) не предоставят допълнителна информация в повечето случаи и поради това не трябва да се извършват рутинно. Чрез КТ може да се съди за характера на самата течност в Хансфийлдови единици (гнойната колекция има плътност от около 0-20).

Най-често използваните "златни" критерии за емпием са:

• Плеврален излив с макроскопско присъствие на гной
• Положително оцветяване по Грам
• Културелно изследване на плеврална течност с pH под 7,2

Следователно клиничните насоки за възрастни пациенти препоръчват диагностична аспирация на плеврална течност при пациенти с плеврален излив във връзка със сепсис или пневмонично заболяване. Важно е да се отбележи, че микроорганизмът, отговорен за развитието на емпием, не е непременно същият като организма, причиняващ пневмония, особено при възрастни пациенти.

Диференциална диагноза

В диференциалната диагноза на пиоторакс най-често се посочват следните състояния:

• Плеврален излив
• Бактериална пневмония
• Грануломатоза на Вегенер
• Белодробен емболизъм
• Саркоидоза
• Туберкулоза
• Вирусна пневмония

Лечение

Лечението е насочено към отстраняване на гнойната колекция и справяне с инфекцията. Антибиотиците се използват за консервативно лечение. Конкретният вид антибиотик зависи от вида на бактериите, причиняващи инфекцията.

От протичането и стадия на емпием зависи и методът, който ще се използва за дрениране на плевралната кухина. При по-леките случаи се прави перкутанна торакоцентеза с игла.

В по-късните етапи на заболяването или при по-тежките случаи, трябва да се използва торакален дрен за дрениране на гнойната колекция. Тази процедура обикновено се извършва под анестезия в операционна зала.

Различните видове хирургично лечение при емпием са:

• Торакостомия - при тази процедура лекарят използва пластмасова тръба в гръдния кош между две ребра. След това поставената тръба се съчленява с вакуумно устройство за отстраняване на течността.
• Видео-асистирана торакоскопия
• Отворена декортикация - при тази процедура хирургът отпрепарира плевралната кухина и премахва гноевидните материи и колекции.

Усложнения

В редки случаи емпием може да доведе до някои по-тежки усложнения. Те включват сепсис, колабирал бял дроб, пневмоторакс. Сред симптомите при сепсис са:

• Фебрилитет
• Втрисане
• Учестено дишане
• Учестен пулс
• Ниско артериално кръвно налягане

Колабиралият бял дроб може да причини внезапна, остра болка в гърдите и задух, който се влошава при кашляне или дишане.

Прогноза

Перспективата за емпием при своевременно лечение е добра. Дългосрочното увреждане на белите дробове е рядко. Трябва да се изпълни целият курс на антибиотично лечение, както лекарят е предписал. След това на пациентите се прави контролна рентгенография на гръден кош. При някои пациенти с начален стадий на емпием, консервативното лечение може да бъде напълно достатъчно за резорбция на гнойния процес.

Изображения: freepik.com