Стеноза на ларинкса МКБ J38.6

Ларингеалната стеноза представлява разностепенно стеснение на дихателните пътища, започвайки от епиглотиса до трахеята. Стенозата е едно от спешните състояния в медицината, които могат да доведат до тежки животозастрашаващи усложнения и асфиксия. Стеснението може да обхваща както целия ларинкс, така и отделни негови структури.

Стенозата на ларинкса може да бъде вродено или придобито състояние, което води до стеснение на дихателните пътища, което клинично се изразява с разностепенно затруднено дишане. Клинично се различават следните видове стеноза:

• Супраглотисна стеноза
• Глотисна стеноза
• Субглотисна стеноза
• Цялостна ларингеална стеноза

Като основни причини за патологичното състояние се посочват наранявания в областта на носа, поглъщане на киселини и основи, и др. Вродена субглотисна стеноза е патологично състояние при деца, при което се наблюдава аномалия на крикоидния хрущял. При други новородени, продължителната интубация може да доведе до придобита форма на ларингеална стеноза.

Честота

Ларингеална стеноза е едно не толкова често срещано патологично състояние, което може да засегне хора на всяка възраст. Приблизително 15% от пациентите, които са интубирани за повече от 10 дни, развиват някаква степен на глотисна стеноза. Също така около 20% от придобитите субглотисни стенози при кърмачета и деца се дължат на ендотрахеална интубация.
Вродената глотисна стеноза е рядко срещано заболяване, като се проявява с различна тежест, в зависимост от степента на самата стеноза. При някои деца се наблюдава и пълни сливане между гласните връзки, което води до пълна обструкция на дихателните пътища.

Според проведено епидемиологично проучване се съобщава, че заболяването се среща значително по-често при жени, отколкото при мъже.

Причини

Ларинготрахеалната стеноза е общ термин за широка и хетерогенна група от много редки състояния. Сред основните причини за стеноза са:

• Ендотрахеална интубация - както вече споменахме, при интубирани пациенти за повече от 10 дни, се наблюдава ларингеална стеноза в различна степен. Самата честота е приблизително 1 на 200 000 възрастни годишно. Това го прави най-честата и доброкачествена причина за ларингеална стеноза.
• Тесен лумен на ларинкса при деца - прави ги по-податливиц на нараняване при интубация
• Травматично увреждане на ларинкса
• Инфекции - остри или хронични инфекции на ларинкса могат да доведат до неговата стеноза. Като такава инфекция, при която се наблюдава масово разрастване на съединителната тъкан и стесняване на ларингеалния лумен е дифтерията.
• Гастроезофагеален рефлукс (ГЕРБ) - рефлуксът на стомашно съдържимо при някои пациенти може да доведе до ларингеална стеноза. Самата стомашна кислеина има силно увреждащо действие върху респираторната лигавица.
• Изгаряния от киселини и основи
• Парализа на гласните връзки - най-честата причина е ятрогенна увреда на ларингеалния нерв (n. laryngeus recurrens) по време на оперативна интервенция на щитовидната жлеза.
• Новообразувания на ларинкса
• Вродена ларингеална стеноза (мембрани, кисти, ларингомалация)

Симптоми

Клиничното представяне на ларингеална стеноза е променлива като зависи основно от възрастта, медицинското състояние и нивото на активност на пациенти, както и степента на самата стеноза. Клиничната картина също се различава при малки деца и възрастни, като при деца може да протече без видими промени. Затова заболяването е по-трудно за диагностициране в детска възраст. Сред най-честите симптоми при стеноза на ларинкса се посочват:

• Стридор (шумно дишане) - често срещан симптом при стеноза на ларинкса. Когато стенозата е супраглотисна и глотисна, стридорът е инспираторен, докато стесняването между глотиса и трахеята е свързано със стридор, който се чува в двете фази на дишането.
• Учестено дишане (тахипнея) - проявява се като рефлекс, поради недостигът на кислород за организма.
• Задух (диспнея) - тъй като, ларинкса е част от горните дихателни пътища, то задухът е инспираторен.
• Тревожност
• Цианоза (посиняване на кожата на лицето) - напредналата хипоксия може да доведе до синкаво оцветяване на кожата около устните и носа. Това се дължи на увеличаване на количеството на редуциран хемоглобин в организма.
• Епизоди на апнея - апнеята е пълно спиране на акта на дишане, която може да се прояви при ларингеална стеноза.
• Пресипнал и дрезгав глас (дисфония, афония) - тези симптоми основно се проявяват при глотисна стеноза, когато в патологичния процес е въвлечена и носоглътката (нечифтен хрущял, принадлежащ към структурите на ларинкса).
• Проблеми с храненето - основно се проявява при деца, като се оплакват от липса на апетит и затруднено преглъщане.

Вродената ларингеална стеноза може да се прояви с различни съпътстващи заболявания като бронхопулмонална дисплазия, сърдечни и неврологични състояния. Именно тези състояния също трябва да бъдат уточнени при диагностицирането на вродената стеноза на ларинкса.

Диагноза

Съществуват различни начини и методи за диагностициране на ларингеална стеноза. Те се допълват взаимно и имат за цел точното представяне на патологичното състояние, както и определянето на неговата степен. Най-важните стъпки и методи в диагностицирането на заболяването са:

• Анамнеза и статус на пациента - подробно снета анамнеза за придружаващи заболявания, травматични увреди в областта на ларинкса, прекарани инфекции и други са от голямо значение за уточняване на етиологията на състоянието.
• Ларингоскопия - минимално инвазивно изследване, при което се въвежда тънък оптичен фиброскоп, чрез който се прави подробен оглед на ларинкса и неговите структури.
• Спирометрия - неинвазен метод на изследване, чрез който се определят дихателните обеми на пациента.
• Образно изследване на шията и гърдите - метод на избор при ларингеална стеноза е компютърната томография (КТ).
• По-горе изброените методи се обединяват в системата Cotton-Myer, която се използва за оценка на тежестта на заболяването и степента на обструкция на дихателните пътища. Класификацията на ларингеалната стеноза е от голямо значение за последващото лечение.

Диференциална диагноза

Множество други заболявания могат да имат сходно протичане със стеноза на ларинкса. Някои от тях са:

• Круп
• Псевдокруп
• Дифтерия
• Остър и хроничен ларингит
• Полип и нодул на гласните връзки

Лечение

Лечението на стеноза на ларинкса се разделя основно на три различни направления:

• Медицинско наблюдение - при леки случаи на ларингеална стеноза. Обикновено се препоръчва лечение на инфекциите на горните дихателни пътища.
• Консервативно лечение - при стеноза, причинена от инфекция или възпалителни заболявания на респираторния тракт, се прилагат основно различни видове антибиотици или кортикостероиди.
• Оперативно лечение - съществуват различни оперативни техники и методи за справяне с ларингеалната стеноза, тъй като в някои случаи тя може да бъде животозастрашаваща. Сред най-често използваните оперативни методи са:

1. лазерна хирургия
2. трахеална дилатация
3. трахеална резекция и реконстуркция

Усложнения

Възникващите усложнения са основно свързани с обструкцията на дихателните пътища. Те могат да бъдат тежки и налагат спешна медицинска помощ. Сред най-честите усложнения на стеноза на ларинкса са:

• Рецидив на стенозата
• Аспирационен пневмонит
• Риск от инфекция
• Образуване на гранулационна тъкан
• Образуване на хематом

Прогноза

Установено е, че субглотисната стеноза е по-неблагоприятна прогноза, отколкото глотисната, която е с тенденция за значително по-добър резултат. При голяма част от пациентите подложени на хирургично лечение се наблюдават много добри следоперативни резултати, както и в пълното възстановяване на пациентите.

Изображения: freepik.com