Парализа на гласните връзки и ларинкса МКБ J38.0

Парализата на гласните връзки е гласово разстройство, което се появява, когато едната или двете гласови гънки не се отварят или затварят правилно. Парализата на единична гласова връзка е често срещано явление, докато двойната парализа е рядка патология и понякога може да бъде животозастрашаваща.

Самите гласни връзки, известни още като гласови струни, са две еластични структури, разположени в ларинкса. Изпълняват жизненоважна функция за всички хора - гласообразуването. Когато се инхалира въздух, гласните връзки са отворени и при преглъщане, те се затварят плътно. При говор обаче, въздухът от белите дробове кара гласните връзки да трептят, което стои в основата на гласообразуването.

При парализа на гласните връзки и ларинкса, самите връзки остават частично отворени, оставяйки въздушните канали и белите дробове незащитени. По този начин се нарушава както гласообразуването, така и проводната функция на респираторния тракт. Също така, се създават и условия за попадане на течности в белите дробове, което може да доведе до сериозни усложнения и поражения.

Като причини за увреждането на гласните връзки се посочват основно вирусни инфекции, различни злокачествени заболявания, както и ятрогенното засягане по време на операция.

Честота

Поради сложния и противоречив характер на състоянието, епидемиологичните доклади се различават значително и са необходими повече изследвания в тази област. Повечето направени проучвания за разпространението на състоянието не са сред общата популация, а се провеждат в специализирани клиники за гласово разстройство. В такава обстановка е установено, че приблизително 26% от пациентите са диагностицирани с парализа или пареза на гласните връзки. Една от основните причини за парализа на гласните връзки е ятрогенна увреда по време на операция на щитовидната жлеза, като съобщената честота е между 0,3% и 13,2%.

Причини

Патофизиологично при парализа на гласните струни се нарушават нервните импулси към самия ларинкс, което води до парализа на самите мускули, отговорни за трептенията и движенията на гласните връзки. Самата причина невинаги може да бъде установена за настъпването на самата увреда, но диагностичното уточняване има голямо значение за правилното лечение на състоянието. Сред най-честите причини за парализа на гласните връзки и ларинкса са:

• Ятрогенна увреда - оперативните интервенции в шийната област крият висок риск от засягане на рекурентния нерв (n.laryngeus reccurens), който е отговорен за инервирането на мускулите на гласните връзки. Увредата най-често става по време на операции на щитовидна жлеза, паращитовидни жлези, хранопровода и меките тъкани на шията.
• Травма в областта на шията и гърдите
• Инсулт (мозъчен инфаркт или кръвоизлив) - инсултът води до нарушаване на кръвния поток в главния мозък. Той е отговорен за инервацията на всички органи и системи, като при инсулт в някое от двете мозъчни полукълба, се наблюдава нарушаване в инервацията на противоположната половина на тялото (контралатерална хемиплегия). Болните много често имат говорни дефекти, като възстановяването е много бавно и продължително.
• Злокачествени новообразувания - както доброкачествените, така и злокачествените новообразувания на ларинкса и неговите структури, могат да доведат до парализа на гласните връзки. Много често полипите на ларинкса се образуват при прекомерна употреба на гласа, както е при певци, учители и пр.
• Инфекции - някои инфекциозни заболявания могат да причинят възпалението на ларинкса и неговите структури, което директно да увреди самите гласни връзки. Сред най-честите инфекциозни заболявания се посочват:

1. инфекциозна мононуклеоза
2. херпесна инфекция
3. лаймска болест

• Неврологични заболявания - парализа на гласните струни се наблюдава също и при пациенти с неврологични заболявания като:

1. множествена склероза
2. болест на Паркинсон

Рискови фактори

Сред факторите, благоприятстващи ларингеалната парализа са:

• Оперативни намеси в областта на шията или гръдния кош
• Наличие на неврологично увреждане - хората с неврологични заболявания са по-склонни да развият слабост или парализа на гласните струни.

Симптоми

Парализа на гласните връзки и ларинкса обикновено протича с характерни симптоми и винаги може да бъде разпознато. Тежестта на клиничната картина зависи основно от степента на неврологичното увреждане на гласните връзки и дали е засегната едната или двете гласни струни. В повечето случаи е засегната само едната гласна струна и симптомите не са толкова тежки. Въпреки това, заболяването може сериозно да увреди качеството на живот. Сред най-характерните симптоми на заболяването са:

• Дрезгав глас - дрезгавият глас е най-характерният симптом за парализа на гласните връзки. Обикновено при операции в областта на шията, и по-специално на щитовната жлеза, първата работа на лекаря след операция е да се увери, че говора на пациента е нормален. За жалост често срещано явление е интраоперативното засягане на рекурентния нерв и появата на дрезгав глас.
• Невъзможност за говорене на висок глас
• Неефективна суха кашлица
• Шумно дишане
• Трудно преглъщане
• Проблеми с дишането - при някои пациенти с парализа на двете гласни връзки се наблюдават сериозни проблеми с дишането.

Диагноза

Първата стъпка в диагностицирането на парализа на гласните връзки и ларинкса е подробно снетата анамнеза. Чрез нея се задават въпроси на пациента, свързани с минали хирургични намеси, данни за травма в шийната област, неврологични заболявания и пр. Проявените симптоми също са достатъчно информативни и ориентиращи за вида на заболяването. За диагностично уточняване също така могат да се направят някои от следните изследвания:

• Ларингоскопия - ендоскопско изследване, при което с помощта на тънка тръба, на върха, на която има източник на светлина и камера, се прави подробен оглед на ларинкса и неговите структури. Самата тръба е достатъчно тънка и гъвката, за да се въведе лесно през устната кухина. Чрез ларингоскопията се следят за промени в движенията на самите гласни връзки и дали те са едностранно или двустранно засегнати.
• Електромиография на ларинкса - този метод се прилага сравнително рядко. При него се измерват електрическите токове в мускулите на гласовата кутия (ларинкса). За целта се използват специални игли, които се поставят през кожата и достигат до самите мускули, които ще бъдат изследвани. Този тест е от голямо значение за прогнозиране на самото състояние, като може да каже как се повлияват самите нерви и мускули от самото лечение, и колко време ще отнеме самото възстановяване.
• Други образни и кръвни изследвания - тъй като, понякога не може да се установи конкретната причина за парализа на гласните връзки, могат да се назначат допълнителни изследвания като кръвни, ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) и КТ (компютърна томография).

Лечение

Лечението на парализа на гласните връзки и ларинкса е комплексно и най-вече зависи от следните фактори:

• етиологичната причина за парализата
• тежестта на симптомите
• времето от първоначалната проява на симптомите

Лечението обикновено се състои в рехабилитация, лекарствени средства, хирургична интервенция или комбинация между различните методики.

Рехабилитация

Сесиите с гласова терапия включват упражнения или други дейности за укрепване на самите гласни връзки, подобряване контрола на дишане по време на говор, предотвратяване на необичайно напрежение в мускулите около парализираната гласна струна и защита на дихателните пътища по време на преглъщане. Понякога рехабилитацията е съвсем достатъчна за възстановяването на нормалния говор на пациентите, но тя изисква много време.

Хирургия

При липса на ефект след рехабилитационните методики при парализа на гласните връзки, могат да се прилагат различни хирургични интервенции с цел възстановяването на нормалния говор на пациентите. Сред най-често използваните хирургични методи са:

• Насипно инжектиране - използват се специфични инжекции с колаген и хиалуронова киселина, които директно се поставят в засегнатата гласна връзка. По-този начин незасегнатата гласна връзка може да прави по-плътен контакт и да се нормализира начина на преглъщане и говорене.
• Структурни импланти - хирургичен метод, познат още като тиреопластика, се основава на използването на имплант, чрез който се цели репозиция на самите гласни струни.
• Репозициониране на гласните струни
• Трахеотомия - прилага се при парализа на двете гласни връзки, в случаи, когато водят до частична или почти пълна обструкция на въздушния поток към белите дробове.

Правят се и разработки, при които гласните връзки се свързват с алтернативен източник на електрическа стимулация - нерв от друга част на тялото или устройство с действие, подобно на пейсмейкър. Целта е да се възстанови нормалната физиология на гласните връзки и нормалните им движения, които са жизненоважни. Все още се правят различни проучвания в тази насока.

Усложнения

Проблемите от страна на дихателната система, свързани с парализа на гласните струни, обикновено са леки и се ограничават с дрезгав глас, за който е нужна рехабилитация, за да може да се възстанови. При някои пациенти обаче, парализата на двете гласни струни, може да доведе до сериозни усложнения, които са животозастрашаващи. Сред някои от настъпващите усложнения са:

• Аспирация на течности към белите дробове (аспирационен пневмонит)
• Инспираторна диспнея (недостиг на въздух)

Прогноза

Както вече споменахме, възстановяването на парализа на гласните връзки и ларинкса основно зависи от първоначалната причина за състоянието. При някои хора се наблюдават много добри резултати при рехабилитация един, два пъти седмично в продължение на четири до шест месеца. При тях се наблюдава възстановяване говора и гълтателния рефлекс. Възстановителният процес е строго индивидуален и при всеки пациент е с различна продължителност. При липса на ефект от рехабилитацията, пациентите са индикирани за хирургична интервенция. След операция обикновено се наблюдава мигновено възстановяване на говора.

Изображения: freepik.com