Други форми на остър перикардит МКБ I30.8

Към рубриката други форми на остър перикардит се отнася синдром на Dressler. Синдромът на Dressler, известен още като синдром на постмиокарден инфаркт, е форма на вторичен перикардит със или без перикарден излив, възникващ в резултат на нараняване на сърцето или перикарда. Макар и да не е често срещано състояние, този синдром трябва да се обсъжда при всички пациенти, които са с трайно неразположение или умора, след инфаркт на миокарда или сърдечна хирургия, особено ако симптомите имат продължителност по-голяма от две седмици след събитието.

Синдромът на Dressler е описан за първи път от William Dressler през 1956 година, след като наблюдава късното развитие на остър миокарден инфаркт. Това е имуно-възпалително заболяване, подобно на други, които се появяват след увреждане на миокарда, като пост-перикардиектомичен синдром и посттравматичен перикардит. След инфаркт на миокарда нараняванията на сърдечните миоцити излагат на имунната система миокардни антигени, стимулирайки образуването на имунен комплекс. Това активиране на имунната система задейства системен имунно-възпалителен отговор, който може да включва други органи, като плеврата, поради имунните кръстосани реакции. Симптомите обикновено се проявяват 2-3 седмици след миокарден инфаркт и могат да включват плевритна гръдна болка и висока температура. Директна връзка между системното възпаление и миокардната исхемия е доказана от няколко автори.

Епидемиология

В първоначалното проучване, изследващо състоянието през 1956 година, Уилям Дреслер предполага, че синдромът ще се появи при приблизително 3% до 4% от пациентите с миокарден инфаркт. Със съвременни подобрения в лечението на остър миокарден инфаркт обаче състоянието се наблюдава при много по-малко пациенти. Това може да се дължи на успешни интервенции, водещи до намаляване на размера на инфаркта и впоследствие увреден миокард, като по този начин се предотвратява имунния отговор, наблюдаван при синдрома на Dressler.

Рискът от развитие на синдром на Dressler обикновено е по-голям при пациенти след миокарден инфаркт, които са претърпели по-голям инфаркт. Освен това е по-вероятно да се появят рецидиви, ако пациентът вече е имал предишен епизод на синдрома. Допълнителни предразполагащи фактори включват:

• вирусни инфекции
• операции, включващи по-голямо увреждане на миокарда
• по-млада възраст
• предишна анамнеза за перикардит
• предварително лечение с преднизон
• кръвна група B "-"
• използване на халотанова анестезия

По отношение на вирусни инфекции се забелязва сезонно различие в честотата на синдром на Dressler, където състоянието се наблюдава по-често, когато разпространението на вирусна инфекция в общността също е най-голямо. Въпреки че са установени повишени вирусни титри при пациенти, които имат асоцииран синдром на Dressler, вирусни компоненти не са изолирани от самия перикард или плевралния излив на тези пациенти.

Хирургичните операции, които водят до по-голямо увреждане на миокарда (например, подмяна на аортна клапа), са по-склонни да доведат до синдром на Dressler, отколкото тези, които причиняват по-малко увреждане на миокарда (например, подмяна на митралната клапа). Важно е обаче да се отбележи, че синдрома може да се появи при пациенти, които са претърпели операции, водещи до минимална травма на миокарда. Следователно е трудно да се определи дали степента на увреждане на миокарда предсказва честотата на синдром на Dressler.

Етиология

Перикардитът е състояние, при което перикардът (фиброеластичен сак, заобикалящ сърцето и състоящ се от париетален и висцерален слой, отделен от потенциално пространство) се възпалява. При нормални обстоятелства перикардната кухина задържа 15 до 50 милилитра перикардна течност (ултрафилтрат от плазма).

Синдромът на Dressler е част от групата на синдроми след сърдечно увреждане, които включват:

• синдром на постперикардиотомия
• посттравматичен перикардит от тъпа или проникваща травма
• ятрогенни причини - перкутанни коронарни или интракардиални интервенции, въвеждане на проводник на пейсмейкър, радиочестотна аблация

Всяка от тях представлява различно клинично състояние, характеризиращо се с първоначално сърдечно увреждане, включващо перикард/миокард и/или плевра и последващия възпалителен синдром, вариращ от прост, неусложнен перикардит до по-сложни случаи с плевроперикардит, сърдечна тампонада или масивен плеврален излив.

Точната причина за синдром на Dressler не е известна, въпреки че се предполага, че първоначалното нараняване на мезотелиалните перикардни клетки, комбинирано с кръв в перикардното пространство, задейства имунния отговор и води до отлагане на имунен комплекс в перикарда, плеврата и белите дробове, които причиняват възпалителен отговор.

Тази теория е подкрепена от редица наблюдения по отношение на синдромите след сърдечно увреждане. Често има отчетлив латентен период, наблюдаван по време на сърдечно нараняване и развитието на синдроми на пост-сърдечна травма, като симптомите обикновено започват от 3-4 дни до 2-6 седмици след нараняване (понякога симптомите се развиват няколко месеца след нараняване). В някои случаи се наблюдава плеврален излив и/или белодробен инфилтрат. Освен това, пациентите, които са претърпели сърдечна хирургия с последващ синдром на следсърдечно увреждане, често се установяват, че имат по-високи нива на антитела против актин и актомиозин следоперативно. И накрая, пациентите със синдром на Dressler или друг синдром на пост-сърдечна травма са склонни да реагират много добре на противовъзпалително лечение и понякога се наблюдават рецидиви при отказ от стероиди.

Клинична картина

Пациентите със синдром на Dressler обикновено имат симптоми 1 до 6 седмици след първоначалното увреждане на перикарда. Най-често срещаните признаци включват:

• треска
• неразположение/генерализирана слабост
• плевритна болка в гърдите
• раздразнителност
• намален апетит
• тахикардия
• задух (със или без хипоксия)
• артралгия

Въпреки че повечето пациенти са склонни да имат температура между 38-39°C, се наблюдават случайни съобщения за температура до 40°C. Не всички пациенти ще се появят едновременно болни и треската обикновено ще отшуми в рамките на 2 до 3 седмици.

Неразположение, болка в гърдите, раздразнителност и намален апетит са типични симптоми. Пациентите могат също да съобщават за задух и артралгии. Децата могат да съобщят за болка в гърдите, която се влошава при вдишване и по време на легнало положение, но се подобрява, докато са изправени и се навеждат напред. Повръщане също е докладван като основен симптом при деца с предстояща сърдечна тампонада, вторична спрямо синдрома на постперикардиотомия.

При физикален преглед пациентите често са тахикардни с перикардно триене при аускултация. Тази характерна находка може да изчезне. Това може да бъде второстепенно или до подобряване или влошаване на натрупването на перикардна течност и следователно не може да се използва прогностично. Освен това, пациентите могат да имат pulsus paradoxicus (по-голямо от 10 mmHg понижение на кръвното налягане при вдишване и намалена амплитуда на пулса, палпирана върху радиалната артерия).

И накрая, някои пациенти със синдром на Dressler могат да проявят признаци на пневмонит (например кашлица, намалено насищане с кислород, треска). Белодробният компонент до симптоми може да бъде минимален, без белодробни оплаквания, вариращ чак до значителен дихателен дистрес синдром с големи белодробни изливи.

Диагноза

Стандартната диагностична процедура и най-чувствителното образно изследване за оценка на пациент със съмнение за синдром на Dressler е ехокардиография. Тя ще позволи да се оцени перикардната течност, ако е налице, и ще помогне да се установи точната причина за намален сърдечен пулс. Освен това ще позволи да се оцени вентрикуларната контрактилност, в допълнение към оценката на потенциалния риск от сърдечна тампонада (тоест ако сърдечните камери изглеждат компресирани от перикардна течност). Колкото повече перикардна течност се натрупва, толкова по-лесно е да се открие нейното присъствие чрез ехокардиография.

Ако е трудно да се оцени задния перикард с ехокардиография, може да се използва ядрено-магнитен резонанс, за да се определи дали има наличие на излив. В някои случаи колекциите от течности също могат да станат локулирани.

Рентгенография на гръдния кош може да се използва, ако ехокардиографията не е налична. Тя ще разкрие изравняване на костофреничните ъгли и разширяване на сърдечния силует в резултат на плеврален и перкардиален излив.

Електрокардиография при пациент със синдром на Dressler първоначално ще демонстрира глобално повишаване на ST сегмента и инверсия на Т-вълната, като например при перикардит. По-нататъшното възпаление на миокарда също ще доведе до повишаване на ST сегмента. И двете електрически алтернативи (промяна в амплитудата или насочеността на QRS) и/или ниско напрежение QRS също могат да се наблюдават, ако има голям обем перикарден излив.

Кръвните култури трябва да бъдат получени в началото, тъй като това ще помогне да се направи разлика между възпалителна и инфекциозна причина за състоянието на пациента. В случай на истински синдром на Dressler, кръвните култури трябва да бъдат отрицателни.

Лабораторните изследвания, които могат да помогнат да се посочи диагнозата на синдром на Dressler, включват повишен брой на белите кръвни клетки (с изместване вляво) и повишени реагенти в остра фаза (например, скорост на утаяване на еритроцитите и С-реактивен протеин). Освен това може да има висок титър на сърдечни антитела, налични в серологията.

Тестът за сърдечни ензими обикновено не е полезен, тъй като резултатите варират. В допълнение, проучванията не съобщават за разлика в нивата на ензимите в сравнение с пациенти, претърпели кардиопулмонален байпас, които нямат клинични признаци на други форми на остър перикардит.

Лечение

Повечето пациенти със съмнение за синдром на Dressler се лекуват в амбулаторни условия с внимателно проследяване, освен ако пациентът не е хемодинамично нестабилен. Подходът обикновено включва нестероидни противовъзпалителни средства (например, аспирин, ибупрофен, напроксен), които се намаляват за период от 4 до 6 седмици, тъй като натрупаната перикардна течност намалява. Пациентите, които не реагират на терапия с нестероидни противовъзпалителни средства, могат да получат курс на кортикостероиди (например преднизон), които се намаляват в продължение на 4 седмици. Друг потенциален вариант за лечение е колхицинът. Някои проучвания предполагат, че приемането на това преди сърдечните процедури може да намали риска от синдром на Dressler, а неговата ефективност, след като се развие, е неясна

По-тежките случаи на синдром на Dressler (тоест симптоми, които могат да показват предстояща сърдечна тампонада или констриктивен перикардит) може да изискват стационарна помощ, включваща перикарден дренаж. Перикардиоцентезата с последващ дренаж на катетър (обикновено 24 до 48 часа) и едновременно започване на противовъзпалително лечение се считат за стандарт на грижа за пациенти със значителен перикарден излив. Ако изливът е глобален (заобикаля цялото сърце) и се вижда отпред (пред дясната камера), се препоръчва субксифоидният подход за перикардиоцентеза в допълнение към ехокардиографските насоки.

Рецидив е чест и рецидиви са съобщени до 1 година след първоначалното събитие. Някои предполагат, че интравенозната имуноглобулинова терапия има известна полза при рецидивиращи случаи, особено при деца.

Пациентите обикновено имат намален апетит. Обаче обикновено не се изискват специални хранителни ограничения при пациенти със синдром на Dressler.

Пациентите със заподозрян или потвърден синдром трябва да избягват напрегната активност. Почивката на легло може да бъде адекватна за леки случаи. Прилагах се почивка на легло, докато треската не отзвучи и рентгенографията на гръдния кош и ЕКГ разкрият почти изходни резултати.