Възпаление и запушване на Евстахиевата тръба МКБ H68

Евстахиевата тръба, известна още като фаринготимпанична тръба, е тесен фибро-хрущялен канал, който свързва средното ухо с назофаринкса. Правилното функциониране на Евстахиевата тръба е от решаващо значение за оптимизирането на предаването на звука от средното ухо и поддържането на здравето. Обикновено затворена структура, Евстахиевата тръба се отваря в отговор на движение на долната челюст и фаринкса, като дъвчене или преглъщане.

Чрез сложната си структура Евстахиевата тръба може да изпълнява трите си основни функции:

• Първо, вентилация и регулиране на налягането на средното ухо. Тази функция се подпомага от активен обмен на газове в средното ухо. 
• На второ място, клирънс и дренаж на секрети от средното ухо в назофаринкса. Те се извършват от ресничести клетки, които изчистват отпадни продукти и секретите от средното ухо и Евстахиевата тръба, като ги транспортират към посоката на назофаринкса за елиминиране.
• И накрая, функционираща Евстахиева тръба предпазва средното ухо от силни звуци и потенциални опасности, включително патогени и секрети от назофаринкса.

Дисфункцията на Евстахиевата тръба е невъзможността на Евстахиевата тръба да поддържа някоя от трите роли, споменати по-горе. Под възпаление и запушване на Евстахиевата тръба се има предвид дисфункция на Евстахиевата тръба.

Епидемиология

Разпространението е по-голямо при деца, отколкото при възрастни, като скорошни проучвания показват 0.77 посещения на възрастни на всеки 1 посещение в педиатрична клиника за дисфункция на Евстахиевата тръба. Около 90% от децата развиват отит на средното ухо с излив, признато последствие от дисфункция на Евстахиевата тръба, преди да започнат училище. Приблизително 1% от възрастното население е диагностицирано с дисфункция на Евстахиевата тръба. Мъжете са по-склонни да бъдат диагностицирани преди 20-годишна възраст, като жените са по-вероятно засегнати в по-напреднала възраст. Не е доказана статистически значима разлика между сезоните.

Етиология

Дисфункция на слуховата тръба се наблюдава при пълно или частично запушване на слуховата тръба, което може да се дължи на следните причини:

• Анатомични нарушения - аденоиди, цепнатина на небцето, тумори на назофаринкса, оток на лигавицата и голямо количество отделяне в назофаринкса, причинено от алергично заболяване или инфекция.
• Функционални нарушения - колапс на стените на слуховата тръба поради намаляване на еластичността, непълно отваряне на фарингеалния отвор на слуховата тръба поради дисфункция на мускула, разтягащ мекото небце. Тези нарушения обикновено се откриват при кърмачета и малки деца, така че на тази възраст най-често се развива хроничен серозен отит на средното ухо. Голям брой лигавични жлези, малък диаметър и недоразвитие на хрущяла на слуховите тръби също допринасят за нарушаването на тяхната проходимост при малки деца.
• Алергични болести - при наличие на предразполагащи фактори (анатомични и функционални нарушения, изброени по-горе), алергичният ринит допринася за развитието на хроничен серозен отит на средното ухо. Отокът на носната лигавица нарушава регулирането на налягането в кухината на средното ухо, в резултат на което при преглъщане съдържанието на назофаринкса под налягане навлиза в средното ухо. Ролята на алергичните реакции в развитието на хроничен серозен отит на средното ухо при пациенти с атопични заболявания се потвърждава от клинични и лабораторни изследвания. В съдържанието на тимпаничната кухина се повишава общото ниво на IgE и нивото на специфичен IgE. При провеждане на провокативни тестове с интраназално приложение на алергени, проходимостта на слуховите тръби се нарушава. По време на сезонното повишаване на концентрацията на въздушни алергени се открива дисфункция на слуховата тръба при около една трета от децата с алергичен ринит.

Пораженията на слуховата тръба понякога се развиват след радикална мастоидектомия. По-рано, преди въвеждането на съвременните методи за тимпанопластика, тази интервенция е била широко използвана. Поражението на слуховата тръба под формата на излив от ухото, което се наблюдава в продължение на много години, се дължи на факта, че страничният край на слуховата тръба е в пряк контакт с кухината на мастоидния израстък.

При пациенти с хронично ушно заболяване като холестеатом и хронично серозно възпаление на средното ухо, проучванията показват, че те страдат от обструктивна патология на Евстахиевата тръба. Като се има предвид, че близостта на тази част от Евстахиевата тръба до тимпаничната кухина, мястото на честите инфекции по време на детството, е логично да се заключи, че този сегмент на тръбата става фибротичен и стенотичен от повтарящи се инфекции. Това е възможно обяснение за увеличената честота на хронични заболявания на ушите при популации в неравностойно положение, които нямат достъп до медицинска помощ, включително антибиотици и тимпаностомни тръби.

Злокачествените заболявания като назофарингеален карцином могат да се проявят с едностранна обструкция и трябва да бъдат изключени, с доброкачествени причини за обструкция, включително аденоидална хипертрофия и последици след аденоидектомия. Усещането за пълнота в засегнатото ухо е често срещан симптом.

Патофизиология

Състояния, които пречат на Евстахиевата тръба да не се отваря правилно, водят до дисфункция. Тези състояния често се дължат на възпалителна реакция на епитела в лумена на тръбата. Възпалението в лумена има две основни етиологии, дразнеща и инфекциозна реакция. Дразнещите реакции включват реакция към алергени и химикали като дим, докато инфекциозните реакции обикновено включват вирусна или бактериална инфекция. И двата процеса водят до освобождаване на възпалителни цитокини, които насърчават отока на епитела в отговор на увредата. Възпалението, от което произлиза невъзможността на Евстахиевата тръба да се отвори, води до нарушаване на газовото равновесие между средното ухо и назофаринкса, което се проявява с увреждане на слуха или усещане за пълнота в ухото. Независимо дали е причина или резултат, възпалението на Евстахиевата тръба също води до невъзможност за изчистване на секретите от средното ухо, което носи риск от застой и потенциал за развитие на отит на средното ухо.

Клинична картина

Отличителна черта на дисфункцията на слуховата тръба е изливът на средното ухо. Признаците и симптомите обаче варират в зависимост от пациента. При липса на излив на течност в средното ухо, пациентите могат да получат периодично пукане в ушите си. Тези с излив на средно ухо могат да се оплакват от болки в ушите, пълнота в ушите, загуба на слуха или замаяност. Някои пациенти нямат симптоми. Признаците на излив на течност - подвижно средно ухо - включват също ограничена подвижност на тимпаничната мембрана по време на пневматична отоскопия, загуба на нейните нормални идентификационни елементи.

Диагноза

Следните методи се използват за диагностициране на възпаление и запушване на Евстахиевата тръба:

• Тоналната аудиометрия е основният метод за оценка на проводящия компонент на загуба на слуха, причинена от патология на тръбата (трябва да се отбележи, че тоналната аудиометрия може да има диагностична стойност само в комбинация с други изследователски методи, например тимпанометрия).
• Тимпанометрия.
• Оценка на вентилационната функция на слуховата тръба - за целта най-често се определя степента на проходимост на слуховата тръба, тоест способността на въздуха да преминава през слуховата тръба (свободна или пълна с ексудат) с повишаване на налягането в назофаринкса или в тимпаничната кухина.
• Изследване на дренажната функция на слуховата тръба (дренажната функция определя състоянието на защитните и вентилационни функции на слуховата тръба) - предложени са няколко метода (те могат да се използват само ако има перфорация на тимпаничната мембрана или, хипотетично, когато се извършва тимпанопунктура):

1. радиоизотопен метод - разтвор на албумин, белязан с радиоактивен технеций, се въвежда в тимпаничната кухина. Появата на разтвор в назофаринкса се записва с помощта на сцинтиграфска камера.
2. метод на контрастна рентгенография - след въвеждането на контрастно вещество в тимпаничната кухина се прави серия рентгенографии, определя се времето на появата на контраст в назофаринкса (наскоро като вариант се използва методът на контрастна компютърна томография на контрастна рентгенография).
3. хромосалпингоскопия (по-опростен метод за определяне на дренажната функция на слуховата тръба) - тимпаничната кухина се инжектира с багрило, пациентът накланя главата си напред под ъгъл от 45 градуса и в посока, обратна на изследваната слухова тръба, след което преглъща. Определя се появата на оцветяващото вещество в назофаринкса със задна риноскопия.

Лечение

Дисфункцията на Евстахиевата тръба често се проявява в условията на възпалителен процес като отит на средното ухо или риносинузит. По-директните нехирургични интервенции за дисфункция на Евстахиевата тръба включват използването на устройства или техники за увеличаване на назофарингеалното налягане, за да се улесни движението на въздуха през тръбата и в средното ухо. Лекарствата, насочени към намаляване на възпалението, включително кортикостероиди, антихистамини и антибиотици в условията на инфекциозен процес, могат да помогнат за подобряване на функцията на Евстахиевата тръба.

Дисфункцията на Евстахиевата тръба, която е по-тежка или рефрактерна, може да изисква по-агресивно лечение, което включва подходи, базирани на медицински екип, включващи хирургическа интервенция. Следните техники са описани и проучени по отношение на безопасността и ефикасността за лечение на патологията, свързана с Евстахиевата тръба.

Тубопластика на Евстахиевата тръба

Най-много доказателства, свързани с интервенционните техники за дисфункция на Евстахиевата тръба, включват евстахиевата тубопластика. Една техника включва балонна дилатация на Евстахиевата тръба от поставянето на балонен катетър в Евстахиевата тръба с помощта на трансназална ендоскопска визуализация. Балонът се изпомпва с физиологичен разтвор и остава в епруветката за около 2 минути, преди да бъде отстранен. Резултатите от процедурата бяха измерени по отношение на подобряването на симптомите, включително налягане в ухото, болка, пълнота и толерантност към промени в налягането, като въздушно пътуване. Високи нива на симптоматично подобрение са отбелязани при пациенти, които не са претърпели предишна операция. Интервенцията обаче показа смесена ефикасност при симптоми на пациенти с хроничен отит на средното ухо. Тимпанометрията е използвана като допълнителна обективна мярка за функционално подобрение в някои проучвания.

Миринготомия

Миринготомията включва създаване на отвор в тимпаничната мембрана, който е предназначен да облекчи натрупването на налягане в средното ухо. Това обикновено се прави с лазер за повишена точност и контрол и може да включва поставяне на тимпаностомни тръби. Изследванията относно ефикасността на тази техника за облекчаване на симптомите на средното ухо изглеждат обещаващи. Много от тях обаче са твърде краткосрочни и не са добре докладвани, за да се направят адекватни заключения относно стойността на техниката.

Тимпаностомия

Тимпаностомията е вариант на миринготомия, който включва поставяне на тръба, която преминава през тимпаничната мембрана, за да вентилира пространството на средното ухо. Поставянето на тимпаностомична тръба е най-често срещаната амбулаторна детска хирургия в САЩ. Показанията за употреба включват повтарящ се отит на средното ухо, който често е резистентен на антибиотици. Средният отит е по-често при деца, тъй като цялостната функция на Евстахиевата тръба е по-лоша поради това, че е по-хоризонтална при децата в сравнение с тази на възрастните. Поставянето на тимпаностомична тръба се счита за безопасна и ефикасна процедура, осигуряваща облекчение на повтарящия се отит на средното ухо при повечето пациенти. Въпреки това, отит на средното ухо все още може да се появи след поставяне. Рисковете, свързани с процедурата, включват типични рискове, свързани с въвеждането на анестезия.

Заглавно изображение: freepik.com