Липоматоза, некласифицирана другаде МКБ E88.2

Липоматозата е локално увеличение на количеството мастна тъкан. Лезиите могат да бъдат единични или дифузно разпръснати по тялото, но винаги изглеждат като отделни зони - със или без капсула. Смята се, че автозомно доминантно състояние, което се характеризира с множество липоми, които намират върху тялото.

Към рубриката липоматоза, некласифицирана другаде се отнася адипоза долороза (болест на Деркум).

Адипоза долороза е необичаен прогресиращ синдром с неизвестна етиология, характеризиращ се с множество болезнени липоми, които възникват в живота на възрастните, най-често засяга затлъстели жени в постменопауза. Известна е още като болест на Dercum, синдром на Ander, ревматизъм на мастната тъкан, адиподезия или липоматоза долороза. Това заболяване е открито за първи път в края на 1800 година от американския невролог Франсис Ксавие Деркум.

Заболяването е класифицирано в 4 типа, които включват генерализирани дифузни, генерализирани нодуларни, локализирани нодуларни и юкста-ставни форми. Генерализираният дифузен тип се среща с широко разпространена болезнена мастна тъкан без видими липоми. Генерализираният нодуларен тип се представя с широко разпространена, болезнена мастна тъкан, която е по-болезнена в близост до липоми. При локализирания нодуларен тип болката е ограничена до зони в и около липомите. И накрая, юкста-ставният тип се представя като болезнена единична мастна тъкан близо до големи стави.

Епидемиология

Болестта на Деркум е рядка и разпространението не е установено. Тя е 20 пъти по-честа при жени, които са в постменопауза, затлъстяване или с наднормено тегло, отколкото при други хора. Може да се появи при лица, които не са със затлъстяване. Шестнадесет процента са мъже.

Болестта се наблюдава най-често при лица на възраст 45-60 години. Може да се появи при жени под 45 години. Проучване на пациенти с болестта стига до заключението, че 85% от пациентите развиват симптоми преди началото на менопаузата. Адипоза долороза почти никога не се наблюдава при деца.

Етиопатогенеза

Етиологията на това заболяване е неизвестна. Настоящите хипотези включват дисфункция на нервната система, ендокринна дисфункция, лимфоваскуларно разстройство, дисфункция на мастната тъкан, механичен натиск върху нервите и предизвикани от травма. Въпреки че малко случаи на пациенти с диагноза адипоза долороза се считат за автозомно доминиращи с променлива фенотипна експресия, това не е стандарт. Повечето случаи на заболяването са спорадични, без специфични генетични мутации.

Разбирането на патогенезата и механизма на болестта на Деркум остава неизвестно. Произходът на болката е неясен и болестта е по-известна като клинична единица, а не като физиологичен или метаболитен процес. Смята се, че мастните отлагания причиняват компресия на нервите и водят до слабост и болка.

Преглед на хистопатологичните находки на болестта не показва постоянна хистологична аномалия в мастната тъкан, която може да различи тези тумори от обикновени спорадични липоми. На теория внезапната поява на болестта, заедно с честотата на леко увеличаване на броя на възпалителните клетки в мазнините, може да сочи към това, че болестта е отчасти реакция на имунна защита. Някои автори смятат, че симпатиковата нервна система може да играе роля в произхода и развитието на болката.

Докладът за случай на болест на Деркум (adiposis dolorosa), развиваща се във връзка с употребата на високи дози кортикостероиди и нейното разрешаване при намаляване на дозата предполага причинно-следствена връзка. Следователно промените в метаболизма на мазнините, индуцирани от излишъка на кортикостероиди, могат да играят роля в развитието на този синдром. По-ранно проучване предполага, че дефектът в синтеза на мононенаситени мастни киселини може да играе роля в развитието му. Необходими са допълнителни проучвания в подкрепа на тази хипотеза и за идентифициране на специфичен биохимичен дефект.

Предполага се, че заболяването е израз на фамилни множествени липоми, което е автозомно доминиращо заболяване, характеризиращо се с множество асимптоматични липоми. Това наблюдение е получено чрез изучаване на семейните модели на 2 братя и сестри с болест на Деркум. Откритията показват, че болестта се разделя по автозомно доминиращ начин с променлива фенотипна експресивност, варираща от напълно безсимптомни до изключително болезнени липоми.

Гамез и сътрудници описват необичаен синдром, характеризиращ се с наследствена по майчина линия множествена симетрична липоматоза в родословие, съдържащо мутацията 8344 в tRNAlys гена на митохондриалната ДНК. Въпреки че пробандите в тяхното изследване са имали тази мутация и са имали сензорна полиневропатия, на тях липсват типичните нервно-мускулни прояви на MERRF.

Клинична картина

Пациентите обикновено първо забелязват болезнено нарастващи възли. Болката от състоянието им е класически описана като болка, пробождане или изгаряне в качеството и обикновено е симетрична. Обикновено болката се влошава при палпация. Най-често срещаните области на болезнената мастна тъкан включват проксималните крайници, торса и глутеусите. По-рано се смяташе, че главата и шията са изключени, но сега се подозира, че ретробулбарните мастни натрупвания могат да причинят болка в лицето при някои пациенти.

Първата система за класификация на болестта е разработена през 1900 година от Giudiceandrea и впоследствие е изменена от Roux и Viteat. Преглед от 2012 година предлага следната система за класификация:

• Тип I: Генерализирана дифузна форма - генерализирана, широко разпространена болезнена мастна тъкан при липса на дискретни липоми.
• Тип II: Генерализирана нодуларна форма - широко разпространена болезнена мастна тъкан със съпътстваща интензивна болка в и около множество дискретни липоми.
• Тип III: Локализирана нодуларна форма - болка в и около множество дискретни липоми.
• Тип IV: Юкста-ставна форма - дискретни отлагания на излишни мазнини на определени места, включително в медиалната част на коляното, ханша и рядко горната част на ръката.

Болката варира от дискомфорт при палпация до мъчителни, пароксизмални спонтанни атаки. Болката може да бъде болезнена, пареща или пробождаща, често описвана от пациента като „навсякъде боли“. Болката обикновено е симетрична, обаче може да се локализира в областта на бедрата, коленете или горните крайници. Болката може да се усети в костната система и в мазнините.

Хипералгезията се открива при лек натиск и допир в мастната тъкан под кожата и се влошава чрез плътно прилепнали дрехи или душ. Болката зависи от температурата и времето, намалява при суха топлина и когато налягането е високо. Горещите вани могат да имат положителен, но краткосрочен ефект за облекчаване на болката, но някои пациенти не понасят топлина.

Други симптоми, с променлива честота, включват следното:

• Пръстите имат тенденция да се подуват и изтръпват и те могат да изтръпнат (парестезии), в допълнение към вторично средно притискане на нерв.
• Може да има обща умора, подобна на симптомите на синдрома на хроничната умора. Леката физическа активност и лошият сън влошават умората.
• Може да има тенденция към натъртване, вероятно вторично при образуването на деликатни съдове в мастните натрупвания. Резултатите от теста за коагулация са нормални.
• Може да се появи сутрешна скованост и скованост след почивка.
• Може да се появят главоболия (например главоболие при напрежение, класическа мигрена, главоболие във врата). Също така може да присъства болка в челюстта и очите поради ретробулбарна мастна тъкан.
• Може да има когнитивна дисфункция с проблеми с концентрацията и паметта.
• Може да се появят пристъпи на депресия. Това откритие не е свързано с началото на заболяването. Тази асоциация, наред с други, беше оспорена, като се има предвид разпространението на депресията сред хората със затлъстяване. Въпреки това, проучване от 2012 година на 111 пациенти с болест на Dercum в сравнение с контролите на затлъстяването разкрива статистически значимо по-голямо разпространение на депресията сред пациентите с болестта.
• Чувството за горещо засяга малък брой пациенти, с повтарящи се високи температури от 37,5-39 °C в продължение на седмици по време, свързано с влошаване на болката.
• Пациентите могат да станат податливи на инфекция, както при един пациент, който е развил сепсис, вторичен след стеатонекроза. Болката се засилва при инфекции.

Диагноза

Диагностиката на болестта на Деркум се извършва чрез физически преглед. За да диагностицира правилно пациента, лекарят трябва първо да изключи всички други възможни диференциални диагнози. Основните критерии за болестта на Деркум са пациенти с хронична болка в мастната тъкан (телесни мазнини) и пациенти със затлъстяване. Макар и рядко, диагнозата може да не включва затлъстяване. Болестта на Деркум също може да се унаследи и фамилната медицинска история може да помогне при диагностицирането на това заболяване. Няма специфичен лабораторен тест за това заболяване.

Ултразвуковото и магнитнорезонансното изобразяване (ЯМР) може да бъде полезно за поставяне на диагнозата. Ултразвукът може да демонстрира множество малки, продълговати хиперехогенни възли. ЯМР на пациенти с адипозна долороза може да покаже множество, продълговати повърхностни подкожни мастни лезии.

Критерии за диагностика

През 1901 година Roux и Vitaut за първи път предлагат следните четири основни симптома на болестта на Деркум (adiposis dolorosa) и те остават стандарт за диагностика на класическо заболяване:

• Множество, болезнени, мастни маси
• Генерализирано затлъстяване, обикновено в менопаузална възраст
• Астения
• Невропсихиатрични нарушения, включително емоционална нестабилност, депресия, епилепсия, объркване и деменция

Още през 1910 година Стърн отбелязва, че невропсихиатричните разстройства и астенията не съпътстват всеки случай и впоследствие са описани многобройни доклади без четирите основни характеристики. Следователно някои са лобирали за „минимално определение“ на адипоза долороза, което наскоро беше предложено да включва следното:

• Генерализирано затлъстяване
• Хронична болка (над 3 месеца) в мастната тъкан

Лечение

Традиционното лечение на липоматоза, некласифицирана другаде е до голяма степен незадоволително, като се разчита на намаляване на теглото и хирургична ексцизия на особено обезпокоителни лезии. Дори понастоящем нито едно известно лекарство не може да промени хода на заболяването и наличните лечения са само симптоматични.

Нефармакологичните подходи за болестта на Деркум могат да се използват като допълнение към фармакологичните лечения. Някои от тях включват акупунктура, когнитивна поведенческа терапия, хипноза и биологична обратна връзка.

Фармакологично лечение

Съобщава се, че преднизон, 20 милиграма дневно, осигурява известно облекчаване на болката. Въпреки това, в един случай индукцията на заболяването е свързана с високи дози кортикостероиди.

Съобщава се, че интравенозният лидокаин, 400 милиграма в продължение на 15 минути през ден, осигурява облекчаване на болката в продължение на 10 часа до няколко месеца. Точният механизъм на действие е несигурен и предстои да се изясни дали това е централен ефект или поради неговия ефект върху кръвния поток. Дългосрочната интравенозна терапия с лидокаин е свързана с невротоксичност.

Традиционните аналгетици, като нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), традиционно се считат за неефективни. Голяма поредица от 2007 година на Herbst заключава, че 89% са постигнали облекчение при лечение с НСПВС, както и 97% при с опиат. Ацетаминофенът, комбиниран с опиоиден аналгетик, е първият избор. Локализираната болка понякога може да бъде лекувана с инжекционна форма на кортизон със стерилна вода, приложена интракутанно или по-дълбоко.

Други лекарства

При 2 съобщени случая на болест на Деркум, интерферон алфа-2b индуцира дългосрочно облекчаване на болката при 2 пациенти със заболяването и хроничен хепатит С. Аналгетичният ефект от терапията с интерферон е неочакван и настъпва 3 седмици след лечение с 3 милиона единици, 3 пъти седмично, в продължение на 6 месеца. Дали механизмът на облекчаване на болката с интерферон е свързан с неговия антивирусен ефект, с производството на ендогенни вещества (например ендорфини), или с намесата на интерферон с интерлевкин 1 и тумор некрозис фактор-алфа цитокин производство, които са участва в кожни хипералгезии, остава неясно.

Два случая на болест на Деркум описват облекчаване на болката с ежедневен прием на перорален мексилетин, антиаритмик.

Метформин се използва с успех при пациент с адипоза долороза и свързана болка. Смята се, че лекарството може да има способността да променя благоприятно цитокиновата среда, като въздейства върху такива медиатори като тумор некрозис фактор, интерлевкин-1 и лептин.

Трябва да се отбележи, че проучване върху цитокини при пациенти с адипоза долороза разкрива, че няма значителна разлика между тези пациенти и контролите по отношение на фактора на туморна некроза, лептин, интерлевкин-1 и повечето други медиатори. Пациентите с болест на Деркум обаче демонстрират значително по-ниски нива на инхибиторния макрофаги протеин-1 бета и по- високи нива на интерлевкин-13 и по-ниски нива на фракталкин, адипокин, чиито рецептори са характерно регулирани при продължителна невропатична болка.

Хирургични грижи

Липосукцията се разглежда като поддържащо лечение на болестта на Деркум. Наблюдава се значително първоначално намаляване на болката и подобрено качество на живот. Тези ефекти намаляват с времето.

Липосукцията е показана за пациенти с обща мастна тъкан в долната част на тялото или с по-локализирани големи отлагания на мазнини в коленете, ръцете, бедрата или стомаха, за разлика от тези с обща дифузна болка. При тези пациенти липосукцията се счита за рискована операция, изискваща около седмица грижи в отделението за пластична хирургия.

Ексцизията на изолирани болезнени липоми, които притискат и причиняват изтръпване, макар и да не са превантивни, е полезно за облекчаване на местните симптоми на болка.

Заглавно изображение: onlinelibrary.wiley.com