Разстройства на обмяната на порфирина и билирубина МКБ E80

Билирубинът е оранжево-жълт пигмент, който се открива в жлъчката. Ежедневно в човешкия организъм се образуват около 250-300 милиграма билирубин. Около 80% от това количество произхожда от разграждането на хемоглобина, освободен при разрушаване на остарелите еритроцитите в моноцитно-макрофагеалната система, предимно в слезката и в по-малка степен в костния мозък и черния дроб (клетки на Купфер). Останалите 15-20% от образувания билирубин са резултат от разграждане на цитохроми, каталази, пероксидази, миоглобин. Преобладаващата част от тези разградни процеси протича в черния дроб.

Хемът се получава от хемоглобина след отделяне на глобин. Той е вещество, предшестващо хемоглобина, което е необходимо за свързване на кислорода в кръвта. Хемът се биосинтезира както в костния мозък, така и в черния дроб. Хемите са най-често разпознавани като компоненти на хемоглобина, червения пигмент в кръвта, но се срещат и в редица други биологично важни хемопротеини като миоглобин, цитохроми, каталази, хем пероксидаза и ендотелна азотна оксидна синтаза.

След отделяне на желязото от хема се образува биливердин. Под действието на биливердинредуктазата биливердинът се превръща в алфа-билирубин - неконюгиран билирубин (индиректен). Той не е разтворим във вода. 95% от него се транспортира до черния дроб в комплекс с албумин. Несвързаният с албумин билирубин е мастно разтворим, проявява афинитет към нервната тъкан. Той е силно токсичен и при големи количества може да причини мозъчни увреждания-билирубинова енцефалопатия.

Към рубриката разстройства на обмяната на порфирина и билирубина включва заболявания като:

• Наследствена еритропоетична порфирия
• Порфирия кутанеа тарда
• Други порфирии
• Дефекти на каталазата и пероксидазата
• Синдром на Gilbert
• Синдром на Crigler-Najjar
• Други разстройства на обмяната на билирубина
• Разстройство на обмяната на билирубина, неуточнено

Етиология

Разстройства на обмяната на порфирина и билирубина представляват заболявания, които са сравнително рядко срещани. Те се наблюдават непосредствено след раждането или в следващите години.

Порфирията е група от чернодробни заболявания, при които вещества, наречени порфирини, се натрупват в тялото, като влияят негативно на кожата или нервната система. Видовете, които засягат нервната система, са известни още като остра порфирия, тъй като симптомите се появяват бързо и с кратка продължителност. Пристъпите обикновено продължават от дни до седмици и могат да бъдат предизвикани от алкохол, тютюнопушене, хормонални промени, гладуване, стрес или някои лекарства. Остра порфирия може да бъде предизвикана от редица лекарства, за които се смята, че повечето от тях я задействат, като взаимодействат с ензимите в черния дроб, произведени с хем. Такива лекарства включват:

• сулфонамиди
• сулфонилурейни продукти като глибенкламид, гликлазид и глимепирид
• барбитурати
• системно лечение с противогъбични средства
• някои антибиотици като рифапентин, рифампицин, рифабутин, изониазид, нитрофурантоин и, вероятно, метронидазол
• някои антиретровирусни лекарства (индинавир, невирапин, ритонавир, саквинавир)
• някои антиконвулсанти, включително: карбамазепин, етосуксимид, фенитоин, топирамат, валпроат
• някои болкоуспокояващи като декстропропоксифен, кеторолак, метамизол, пентазоцин
• някои антидепресанти като имипрамин, фенелзин, тразодон
• някои антипсихотици като рисперидон, зипразидон
• някои ретиноиди, използвани при кожни заболявания като ацитретин и изотретиноин
• други, включително: кокаин, метилдопа, фенфлурамин, дисулфирам, орфенадрин, пентоксифилин и натриев ауротиомалат

Повечето видове порфирия се наследяват от единия или от двамата родители на човек и се дължат на мутация в един от гените, които правят хема. Те могат да бъдат наследени по автозомно доминиращ, автозомно рецесивен или Х-свързан доминиращ начин. Един тип, porphyria cutanea tarda, може да се дължи и на повишено желязо в черния дроб, хепатит С, алкохол или ХИВ/СПИН. Основният механизъм води до намаляване на количеството произведен хем и натрупване на вещества, участващи в производството на хем. Порфириите също могат да бъдат класифицирани според това дали черният дроб или костният мозък са засегнати.

В клиничната практика наследствените хипербилирубинемии могат да бъдат разделени на предимно неконюгирани и предимно конюгирани форми. Тези състояния са резултат от мутации на транспортери или ензими, участващи в пътя на елиминиране на чернодробния билирубин.

Наследствените нарушения на метаболизма на билирубина водят до хипербилирубинемия. Те включват нарушения, водещи до предимно неконюгирана хипербилирубинемия (синдром на Crigler-Najjar тип I и II и синдром на Gilbert) и такива, водещи до предимно конюгирана хипербилирубинемия (синдром на Dubin-Johnson, синдром на Ротор).

Наследствените хипербилирубинемии варират от доброкачествени до летални и всички са причинени от дефектен транспорт на билирубин или конюгация от черния дроб. Билирубинът е крайният продукт на катаболизма на хема. Принадлежи към суперсемейството на тетрапиролни съединения, една от най-силно запазените групи молекули в живите организми. Билирубинът е слабо разтворим във вода. В кръвта той циркулира свързан със серумен албумин, вероятно за предотвратяване на токсичността на свободния (несвързан) билирубин. Несвързаният билирубин бързо и селективно се поема от хепатоцитите и след това се конюгира с глюкуронова киселина в билирубин глюкурониди чрез уридин дифосфат-глюкуронозил трансфераза, преди да се секретира в жлъчката през хепатоцитната каналикуларна мембрана чрез аденозин трифосфат (АТФ)-зависим транспортер.

Клинична картина

Клиничната изява на заболявания от тази група е много специфична и има характерни прояви, които се наблюдават.

Диагноза

Диагнозата разстройства на обмяната на порфирина и билирубина се поставя на базата на лабораторни и специфични изследвания, анамнезата, клиничната картина.

Диагнозата обикновено се основава на лека продължителна неконюгирана хипербилирубинемия, без явна хемолиза и с иначе нормални чернодробни тестове и нормални клинични и чернодробни ехографски находки. Хипербилирубинемията често се открива при рутинен кръвен тест, извършен по друга причина и рядко поради клинична жълтеница. Може да се направи генетично изследване, за да се определи специфичната мутация.

Диференциална диагноза се прави с всички заболявания, които имат подобна клинична изява.

Лечение

Лечението на отделните заболявания са строго специфични и се осъществяват от лекар специалист. Лечението зависи от причината, може да включва поддържащи или лечебни мерки.

Заглавно изображение: freepik.com