Разстройство на обмяната на билирубина, неуточнено МКБ E80.7

Билирубинът е тетрапирол, произведен от нормалното разграждане на хема. Повечето билирубин се произвеждат по време на разграждането на хемоглобина и други хемопротеини. Натрупването на билирубин или неговите конюгати в телесните тъкани произвежда жълтеница (иктер), която се характеризира с високи нива на билирубин в плазмата и отлагане на жълти билирубинови пигменти в кожата, склерите, лигавиците и други по-малко видими тъкани.

Тъй като билирубинът е силно неразтворим във вода, той трябва да се превърне в разтворим конюгат, преди да се елиминира от тялото. В черния дроб уридин дифосфат (UDP)-глюкуронил трансфераза превръща билирубина в смес от моноглюкурониди и диглюкурониди, наричана конюгиран билирубин, който след това се секретира в жлъчката от АТФ-зависим транспортер. Този процес е високо ефективен при нормални условия, така че плазмените неконюгирани концентрации на билирубин остават ниски.

Голям брой болестни състояния водят до натрупване на билирубин в плазмата. Болести, които увеличават скоростта на образуване на билирубин, като хемолиза или заболявания, които намаляват скоростта на конюгация на билирубин, произвеждат неконюгирана хипербилирубинемия.

Заболявания, които намаляват скоростта на секреция на конюгиран билирубин в жлъчката или притока на жлъчка в червата, произвеждат смесена или преобладаващо конюгирана хипербилирубинемия поради рефлукса на конюгатите обратно в плазмата. Повишените нива на конюгиран билирубин обикновено показват хепатобилиарно заболяване.

Най-честото разстройство на обмяната на билирубина, неуточнено е хипербилирубинемията, която се изразява във висока концентрация на билирубина в кръвта на човешкия организъм.

Етиология

Причините за разстройство на обмяната на билирубина са различни. Различават се директна и индиректна хипербилирубинемия в зависимост от това кой билирубин преобладава.

Хипербилирубинемията е по-високо от нормалното ниво на билирубин в кръвта. За възрастни това е всяко ниво над 170 микромола/литър, а за новородени 340 микромола/литър и критично 425 микромола/литър.

Леко повишаване на билирубина може да бъде причинено от:

• Хемолиза или повишено разграждане на червените кръвни клетки
• Генетично нарушение на метаболизма на билирубина, което може да доведе до лека жълтеница, установено при около 5% от населението
• Не сърбяща жълтеница, с повишаване на билирубина в серума на пациента, главно от конюгиран тип

Умереното повишаване на билирубина може да бъде причинено от:

• Фармацевтични лекарства (особено антипсихотици, някои полови хормони и широк спектър от други лекарства).Сулфонамидите са противопоказани при кърмачета на възраст под 2 месеца (изключение, когато се използват с пириметамин за лечение на токсоплазмоза), тъй като повишават неконюгирания билирубин, водещ до керниктер.
• Лекарства като протеазни инхибитори като индинавир също могат да причинят нарушения на метаболизма на билирубина чрез конкурентно инхибиране на ензима уридин 5-дифосфо-глюкуронозилтрансфераза
• Хепатит (нивата могат да бъдат умерени или високи)
• Химиотерапия
• Билиарна стриктура (доброкачествена или злокачествена)

Много високи нива на билирубин могат да бъдат причинени от:

• Неонатална хипербилирубинемия, при която черният дроб на новороденото не е в състояние да обработи правилно билирубина, причиняващ жълтеница.
• Необичайно голяма обструкция на жлъчните пътища, например камък в общия жлъчен канал, тумор, запушващ общия жлъчен канал и други.
• Тежка чернодробна недостатъчност с цироза (първична билиарна цироза)
• Холедохолитиаза (хронична или остра)

Цирозата може да причини нормални, умерено високи или високи нива на билирубин, в зависимост от точните характеристики на цирозата.

Клинична картина

Първата проява в случаите на конюгирана хипербилирубинемия обикновено е кафеникаво обезцветяване на урината. Въпреки че може да присъства и иктер на склерите, това обикновено отразява неконюгираната фракция на билирубин.

Ако има достатъчно неконюгиран билирубин, кожата, склерите и лигавиците придобиват жълт цвят, въпреки че това може да бъде трудно да се открие, ако тъканите са пигментирани естествено.

В случай на жлъчна обструкция или застой, изпражненията могат да бъдат ахолични и светлосиви.

Диагноза

Диагнозата разстройство на обмяната на билирубина, неуточнено се поставя на базата на лабораторни и специфични изследвания, анамнезата, клиничната картина. Диагностичните процедури за хипербилирубинемия могат да включват:

• директни и индиректни нива на билирубин: те отразяват дали билирубинът е свързан с други вещества от черния дроб, така че да може да се екскретира (директно), или циркулира в кръвообращението (индиректно)
• броя на червените кръвни клетки
• серумни аминотрансферази
• серологичен скрининг за вирусен хепатит
• алкална фосфатаза

Билирубинът в урината също може да бъде клинично значим. Билирубинът обикновено не се открива в урината на здрави хора. Ако нивото на конюгирания билирубин в кръвта стане повишено, например поради чернодробно заболяване излишният конюгиран билирубин се екскретира с урината, което показва патологичен процес. Неконюгираният билирубин не е водоразтворим и затова не се екскретира с урината. Изследването на урина за билирубин и уробилиноген може да помогне да се разграничи обструктивното чернодробно заболяване от другите причини за жълтеница.

Диференциална диагноза се прави с всички заболявания, които имат подобна клинична изява и се характеризират с жълтеница.

Лечение

Лечението на отделните заболяванията са строго специфични и се осъществяват от лекар специалист.

Лечението на конюгирана хипербилирубинемия зависи от причината, може да включва поддържащи или лечебни мерки.

Недиагностицирането на чернодробна токсичност поради продължително излагане на наркотици или токсини може да доведе до чернодробна недостатъчност и смърт. Поради тази причина е най-добре да се прекратят всички потенциално хепатотоксични лекарства, докато може да се установи причината за хипербилирубинемия.

Заглавно изображение: freepik.com