Фолиевонедоимъчна анемия МКБ D52

› Въведение

› Метаболизъм на фолиевата киселина

› Причини и патогенетични особености

› Форми на фолиевонедоимъчна анемия

› Характерни симптоми

› Диагноза

› Лечение при фолиевонедоимъчна анемия

Въведение

Фолиевонедоимъчната анемия представлява мегалобластна анемия, която се дължи на фолиев дефицит поради нарушена обмяна на фолиевата киселина.

Фолиевата киселина се съдържа в много растителни продукти, като например спанак, броколи, зеле, зелена салата, маруля, зърнени храни, орехи, лешници. От животинските продукти, богати на фолиева киселина, са вътрешните органи, месото, млякото. Фолиевата киселина се синтезира от различни микроорганизми, включително от чревната микрофлора при човека. Дневните нужди са минимални, около 50 микрограма, а с храната човек приема всеки ден многократно по-високи количества.

Метаболизъм на фолиевата киселина

Фолиевата киселина или витамин В9 принадлежи към групата на фолатите. Нарича се още птероилглутаминова киселина, тъй като в структурата се различават птеридиново ядро, парааминобензоена и глутаминова киселина. В природата се открива фолиева киселина с различен брой глутаминови остатъци, полиглутамати. С увеличаване на броя на глутаминовите остатъци намалява биологичният ефект на фолиевата киселина, като моноглутаматът има най-висока биологична активност.

Метаболизмът на фолиевата киселина започва с хидрогенирането на птеридиновото ядро, при което се образува активната тетрахидрофолиева киселина. Под влияние на кислорода тя преминава в дихидрофолиева киселина, която от своя страна под действие на ензимите фолатредуктази и дихидрофолатредуктази се превръща отново във фолиева киселина.

В чревния лумен постъпилите с храната полиглутамати се разграждат до моноглутамати под действие на ензима гамаглутамил-карбоксипептидаза. Моноглутаматите постъпват в ентероцитите, а транспортът до костния мозък се осъществява с помощта на плазмени протеини. По-често обаче фолатите се откриват в плазмата в свободно състояние.

Съществува ентерохепатален кръговрат на фолатите, като съдържащите се в черния дроб фолати се екскретират с жлъчката, но се резорбират отново от ентероцитите. Бъбречният клирънс на фолатите е около 10 процента от постъпилото количество, като част от филтрираните фолати претърпяват реабсорбция.

В човешкия организъм фолиевата киселина има еднопосочно действие с това на витамин В12. Тя участва в синтезата на някои аминокиселини, като метионин, тимидин, участва в синтезата на нуклеиновите киселини, най-вече на ядрената ДНК, повлиява процесите на узряване, пролиферация и диференциация на еритробластите.

Причини и патогенетични особености

Фолиевонедоимъчната анемия може да бъде вродено или придобито състояние. Вродената форма се означава като конгенитална мегалобластна анемия и се дължи на дефект на ензимите, участващи в метаболизма на фолиевата киселина.

Придобитите форми се развиват при повишени нужди, намален внос или нарушения в усвояването на фолиевата киселина в резултат от прием на лекарства, подлежащи заболявания и увреждания:

• намален внос с храната на фолиева киселина: при хронично гладуване, при недоносени деца или деца на изкуствено хранене, при болни на хронична хемодиализа
• нарушена резорбция на фолиева киселина от ентероцитите: наблюдава се при различни заболявания на червата, като тропическо и нетропическо шпру, улцерозен колит, болест на Крон
• повишени потребности от фолиева киселина: по време на бременност, при кърмене, при алкохолизъм, както и при наличие на хроничен хемолитичен процес

Липсата на фолиева киселина води до трансформация на нормалното кръвотворене в мегалобластно. Причините се крият в нарушената синтеза на ядрената ДНК. В еритроидните прекурсори се натрупва голямо количество РНК, докато нивото на репликация на ДНК е ниско. Така възниква дисбаланс на нуклеотидите, като липсата на синхрон в узряването между ядрото и цитоплазмата обособява клетки с интензивно синя цитоплазма и младо ядро със зърнист хроматин и множество нуклеоли. Забавено узряване се наблюдава и при клетките от гранулоцитната и мегакариоцитната редици.

Форми на фолиевонедоимъчна анемия

В зависимост от някои особености в етиологията фолиевонедоимъчната анемия се подразделя на няколко основни форми, а именно:

• фолиевонедоимъчна анемия, свързана с храненето: настъпва при намален внос на витамин В9 с храната, като е по-честа за развиващите се страни с нисък социално-икономически статус
• фолиевонедоимъчна анемия, причинена от медикаменти: настъпва при продължителен прием на някои лекарства, главно от групите на противотуморните медикаменти (за лечение на рак), някои антиконвулсанти, антидепресанти, антимикробни средства и други
• други фолиевонедоимъчни анемии: тук се включват фолиевонедоимъчната анемия в резултат от бременност при повишени нужди и намален внос, както и при наличие на определени подлежащи състояния, например алкохолизъм и други заболявания, например паразитни и бактериални инфекции, възпалителни интестинални нарушения и други
• фолиевонедоимъчна анемия, неуточнена: при невъзможност за определяне на етиологията на анемията се говори за неуточнена фолиевонедоимъчна анемия

Характерни симптоми при фолиевонедоимъчна анемия

Дефицитът на фолиева киселина причинява мегалобластна анемия, неразличима клинично от тази при дефицит на витамин В12.

Сред едни от най-характерните прояви при фолиевонедоимъчна анемия се включват:

• типични симптоми: клинично анемията се изявява с отпадналост, слабост и лесна умора, субиктер по кожата и склерите, глосит с изглаждане на вкусовите папили, чести диарии, гадене с или без повръщане, бледи кожа и лигавици, понижена трудоспособност и други
• неврологични нарушения: възможни са нарушения на съня, главоболие, зрителни оплаквания, раздразнителност, лабилно настроение, депресивни епизоди, периферна невропатия и други
• симптоми при бременни: развитието на недоимък на фолиева киселина по време на бременност повишава риска от тежки неврологични увреждания, включително дефекти на невралната тръба, спина бифида и мозъчни увреждания с различна тежест, включително аненцефалия

Диагноза

Диагнозата изисква уточняване на вида и тежестта на нарушенията, установяване на наличните нарушения и усложнения, като се поставя на базата на подробни и целенасочени изследвания, включващи най-често:

• разпит и преглед: фокусът се акцентира върху установяването на налични рискови фактори за анемия, подлежащи заболявания, особености в храненето, прием на лекарства. Данните от клиничния преглед варират в зависимост от тежестта на фолиевия дефицит
• лабораторни изследвания: обикновено при изследване на периферна кръв се установява наличие на макроцити и мегалоцити, намаленото съдържание на фолиева киселина в серума. При изследване на костен мозък се установява обилие от клетки с голям процент мегалобласти. Метилмалоновата киселина се използва, за да се различи дефицитът на фолиева киселина от този на витамин В12, като нейните нива са повишени при дефицит на витамин В12, но не и при дефицит на фолати
• изследване на урина: извършва се хистидинов тест, като при наличие на фолиев дефицит с урината се отделя голямо количество формиминоглутамат, тъй като се блокира неговото разграждане

Диференциалната диагноза при фолиевонедоимъчна анемия включва различаване от дефицит на витамин В12 и различаване от други вторични мегалобластни анемии.

Лечение при фолиевонедоимъчна анемия

Терапевтичният подход при фолиевонедоимъчна анемия е комплексен, като е насочен към отстраняване на причините, провокирали дефицита на фолиева киселина в комбинация със заместителна терапия и прием на фолиева киселина в достатъчно високи дози за корекция на анемичните прояви и наличния дефицит.

Ефектът от терапията се преценява по ретикулоцитната криза, която се проявява с увеличение на ретикулоцитите на между трети и пети ден от началото на лечението с фолати.

При пациенти с комбиниран дефицит на витамин В12 и фолиева киселина първо се коригира дефицитът на витамин В12. Ако той е налице, приложението на фолиева киселина може да облекчи анемията, но да влоши неврологичната симптоматика.

Прогнозата обикновено е добра, особено при ранно установяване на анемията и предприемане на необходимите мерки за нейното повлияване.

Изображения: freepik.com