Шигелоза МКБ A03

› Какво представлява

› Разпространение

› Причини

› Как става заразяването

› Патофизиология

› Рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Изследвания

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Профилактика

Какво представлява?

Шигелозата представлява остро инфекциозно заболяване, предизвикано от бактерии от род Shigella, протичащо с токсиинфекциозен и колитен синдром. Инфекцията е силно заразна и се предава чрез фекално-орален път.

Популярно е използването на термина бактериална дизентерия (Dysenteria) като синоним на шигелоза. Този термин е предложен от Хипократ през V-ти век п.н.е. и се отнася за болести, протичащи със слузно-кървава диария, болезнени, неефективни позиви за дефекация (тенезми) и температура

Симптомите обикновено започват един до два дни след експозицията на бактерията. Основният признак на дизентерията е диарията, която често е кървава. Други симптоми на шигелоза са треска, коремна болка и тенезми.

Шигелозата обикновено отзвучава без специфично лечение. Препоръчва се почивка и достатъчно течности перорално. В тежки случаи могат да се използват антибиотици.

Разпространение

Шигелозата се среща по целия свят, но с най-висока честота в страните с нисък стандарт и лоши санитарно-хигиенни условия на живот. Наблюдава се закономерна смяна на доминиращия серотип - у нас през 60-те години на миналия век най-често срещана е S.dysenteriae, а в днешни дни - S.flexneri.

С тенденция е да се появява винаги, когато война, природни бедствия (например земетресения, наводнения) или нехигиенични условия на живот водят до пренаселеност и лоши санитарни условия. Последните данни сочат, че повишаването на температурите значително увеличава риска от инфекциозни диарийни заболявания, като шигелоза.

В световен мащаб заболяването от вида Shigella причинява около 700 000 смъртни случая и 165 милиона случая на диария годишно. Това е не само водещият патоген в световен мащаб, причиняващ диария в детска възраст, но и преобладаващият патоген, причиняващ умерена до тежка диария при деца на възраст под 5 години.

Повечето случаи се срещат в развиващия се свят. Най-често засегнати са малките деца - шигелозата е най-честа при деца на възраст от 6 месеца до 5 години. Епидемии от заболяване могат да се появят в детски заведения и училища. Също така е сравнително често срещана сред пътуващите, особено на места с лоши санитарни условия.

Шигелозата е антропоноза (източник на инфекцията е само човек - болен или заразоносител) с фекално-орален механизъм на заразяване и присъщите на чревните инфекции контактно-битов, воден и алиментарен път за предаване на инфекцията. Като механични преносители на шигелозата се явяват и мухите. Епидемични взривове настъпват при фекално контаминиране на водоизточници и хранителни продукти.

Основни фактори за предаване на инфекцията са:

• замърсени ръце и предмети от околната среда
• контаминирани хранителни продукти и вода

Причини

Причинителите на заболяването се отнасят към семейство Enterobacteriaceae, род Shigella:

• Shigella sonnei
• Shigella flexneri
• Shigella boydii
• Shigella dysenteriae

Shigella sonnei и Shigella flexneri причиняват 90% от случаите на шигелоза; Shigella dysenteriae предизвиква епидемична шигелоза.

Шигелите са едни от най-вирулентните чревни патогени и представляват Грам-отрицателни, неподвижни пръчици. Не образуват спори и капсули. Шигелите притежават соматичен О-антиген и отделят ендотоксин при лизиране, който представлява термостабилен липополизахарид. S.dysenteriae продуцира и екзотосин (Shiga toxin) с функционална активност на цитотоксин и невротоксин.

Как става заразяването?

Shigella се разпространява лесно - нужен е само малък брой бактерии, за да се разболее някой. Хората с инфекция с Shigella могат да разпространят инфекцията на други в продължение на няколко седмици, след като диарията им приключи.

Заразяването става при случайно поглъщане на Shigella. Това може да се случи при:

• докосване на устата - директният контакт от човек на човек е най-честият начин за разпространение на болестта. Shigella може да попадне на ръцете чрез докосване на повърхности, замърсени с бактерията, например при немиене на ръцете след смяна на пелени на дете с дизентерия.
• консумация на заразена храна - приготвяне на храна от човек с шигелоза може да разпространи бактериите на хората, които ядат храната.
• поглъщане на замърсена вода - поглъщане на питейна вода, замърсена от канализацията с шигела, или на вода, в която се плува, като езерна вода или неправилно обработена вода в плувен басейн.
• излагане на изпражнения по време на сексуален контакт с човек с инфекция с Shigella или който наскоро се е възстановил от инфекция с Shigella.

Патофизиология

Входна врата за инфекцията е устната кухина.

Попадналите през устната кухина шигели достигат до стомаха, където част от тях се разрушават от стомашната киселина и освобождават ендотоксин, който навлиза в кръвното русло. Въздействието му е предимно върху мозъка, надбъбреците и чревната инервация. Преминалите стомашната бариера шигели достигат до различни отдели на дебелото черво, където адхерират към епителните клетки, инвазират ги и се размножават в тяхната цитоплазма. Интрацелуларното размножаване е съпроводено от продукцията на токсини и деструкция на клетката и последващо инвазиране на съседни ентероцити и lamina propria. Патологичните промени са предимно в колон сигмоидеум и ректум, макар че могат да се инвазират и други отдели на храносмилателната система като тънките черва. Деструктивните промени са повърхностни и много рядко се наблюдава проникване на шигелите отвъд мукозата, възможно е развитието на регионален лимфаденит, а бактериемията е казуистика.

Ивазивната способност на шигелите има водещо значение в патогенезата на заболяването, тъй като неинвазивните шигели не предизвикват заболяване.

Рискови фактори

Групите хора с по-висок риск от заразяване с шигела включват:

• Деца на възраст под 5 години - са с по-висока тенденция да се разболеят от шигелоза. Но шигелата може да зарази хора на всяка възраст.
• Живот в групови жилища или участие в групови дейности - близкият контакт с други хора разпространява бактериите от човек на човек. Огнища на Shigella са по-често срещани в детски центрове, обществени басейни, старчески домове, затвори и военни казарми.
• Живот или пътуване в райони с липсващи или лоши санитарно-хигиенни условия - хората, които живеят или пътуват в развиващите се страни, са по-склонни да получат инфекция с шигела. Също така са по-склонни да се разболеят от видове Shigella, които са по-трудни за лечение. Пътуващите могат да бъдат изложени на бактериите чрез замърсена храна, вода, повърхности и дори други хора. Пътниците могат да се предпазят, като консумират безопасни храни и напитки и често мият ръцете си със сапун.
• Мъже с хомосексуална или бисексуална ориентация (практикуващи секс с мъже) - сред групите с висок риск от шигелоза поради директен или индиректен орално-анален контакт по време на сексуална активност. Shigella може да премине от изпражненията или замърсените пръсти на един човек в устата на друг човек, включително по време на сексуална активност.
• Хора без дом - изложени са на висок риск от инфекция с Shigella, когато има шигелоза, разпространена в общността. Те могат да се сблъскат с предизвикателства в жизнените си ситуации, които увеличават риска от предаване на болестта, което може да доведе до огнища.
• Хора с отслабена имунна система - компрометирана имунна система поради заболявания или състояния (като ХИВ) или медицинско лечение (като химиотерапия) могат да увеличи риска от по-сериозно заболяване. Тежка инфекция с Shigella може да се разпространи в кръвта, което може да бъде животозастрашаващо.

Симптоми на дизентерия

Инкубационният период на заболяването е от 1 до 7 дни. Важни патогенни фактори са продуцираните ендо- и екзотоксини. Ендотоксинът се освобождава при лизиране на бактериите и задълбочава хода на възпалителния процес. Shiga-токсинът, продуциран от S.disenteriae, предизвиква хеморагичен колит и хемолитико-уремичен синдром.

Изображение: freepik.com

Наблюдава се остро начало, характеризиращо се с:

Общ токсикоинфекциозен синдром:

• висока температура
• гадене
• повръщане
• отпадналост
• намален апетит

Колитен синдром:

• коремна болка
• диария (чест кървава или със слуз)
• тенезми (чести, болезнени позиви за дефекация, без да има такава)
• дизентерийна „храчка" (изпражненията загубват фекулентния си характер и изхожданията са само от кръв, слуз и гной)

Болните са бледи, с подкръжени очи, езикът е сух и обложен с бял налеп.

Симптомите обикновено продължават около 5-7 дни, в някои случаи и по-дълго. В някои случаи дефекацията (честота и консистенция на изпражненията) не се нормализира в продължение на няколко месеца.

Някои хора нямат симптоми, след като са били заразени с шигела. Техните изпражнения обаче все още могат да бъдат заразни до няколко седмици.

Клинично протичане при деца

В детска възраст шигелозите протичат под формата на ентероколит с обичайно затегнато протичане и чести рецидиви. В ранна детска възраст е възможно шигелозата да започне с гърчова симптоматика и промени в съзнанието, а когато тези неврологични прояви се съчетаят с късна изява на диарийния синдром, клиничната диагноза е затруднена.

При по-тежките форми на протичане може да се стигне до хиповолемичен или токсикоинфекциозен шок, които могат да са фатални, особено в кърмаческа и детска възраст. Много сериозно усложнение е хронифицирането на шигелозния колит, който протича с персистираща диария и стомашно-чревен дискомфорт.

Усложнения

Инфекцията с Shigella обикновено преминава без усложнения. Но може да отнеме седмици или месеци, преди дефекацията напълно да се нормализира.

Усложненията могат да включват:

• Дехидратация - постоянната диария може да причини дехидратация. Признаците включват замаяност, световъртеж, липса на сълзи при деца, хлътнали очи и сухи пелени. Тежката дехидратация може да доведе до шок и смърт.
• Гърчове - някои деца с шигелоза имат гърчове. Припадъците са по-чести при деца, които имат висока температура, но могат да се появят и при деца без висока температура. Не е известно дали гърчовете са резултат от треската или от самата инфекция с шигела. Ако детето получи гърч, е необходимо незабавно да се потърси лекарска помощ.
• Ректален пролапс - при това състояние напъването по време на дефекация или възпаление на дебелото черво може да доведе до излизане на лигавицата на ректума през ануса.
• Хемолитично-уремичен синдром - това рядко усложнение на шигела, по-често причинено от вид бактерия E. coli, отколкото от бактерия шигела, може да доведе до нисък брой на червените кръвни клетки (хемолитична анемия), нисък брой на тромбоцитите (тромбоцитопения) и остра бъбречна недостатъчност.
• Токсичен мегаколон - това рядко усложнение възниква, когато дебелото черво се парализира, което води до липса на дефекация и отделяне на газове. Симптомите включват стомашна болка и подуване, треска и слабост. Ако не се лекува, може да доведе до перфорация на дебелото черво, причинявайки перитонит, животозастрашаваща инфекция, изискваща спешна операция.
• Реактивен артрит - развива се в отговор на инфекция. Симптомите включват болки в ставите и възпаление, обикновено в глезените, коленете, стъпалата и бедрата; зачервяване, сърбеж и секреция на едното или двете очи (конюнктивит); болезнено уриниране.
• Инфекции на кръвния поток (бактериемия) - инфекцията с Shigella може да увреди лигавицата на червата. В редки случаи бактерията шигела може да навлезе в кръвния поток през увредената чревна лигавица и да причини инфекция на кръвния поток.

Изследвания

Изображение: Centers for Disease Control and Prevention Publich Health Image Library, Public domain, via Wikimedia Commons

Диагнозата се потвърждава чрез провеждането на лабораторни, серологични и микробиологични изследвания.

Лабораторни изследвания:

• ПКК - показва повишение в стойностите на хематокрита и относителното тегло на плазмата
• Левкоцити - умерена левкоцитоза и неутрофилия
• Кръвни газове - метаболитна ацидоза

Серологични изследвания:

• Реакция аглутинация тип Видал
• Елайза

Микробиологични изследвания:

• Фекална култура
• Фекален тест

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с други инфекциозни заболявания, протичащи с диариен синдром, като:

• салмонелоза
• йерсиноза
• кампилобактериоза
• инфекция с E.coli
• псевдомембранозен колит
• болест на Крон
• улцерозен колит

Наличието на тенезми и диария с примеси на кръв и слуз подпомага диагнозата.

Лечение

Хората с дизентерия обикновено се подобряват без антибиотично лечение за 5 до 7 дни. Хората с лека шигелоза може да се нуждаят само от течности и почивка.

Лечението изисква постелен режим, а при по-тежко протичащите шигелози - хоспитализация.

При тежка инфекция с шигела антибиотиците могат да съкратят продължителността на заболяването. Антибиотиците може да са необходими и при лечение на дизентерия при кърмачета, по-възрастни хора и хора с ХИВ инфекция, както и в ситуации, при които има висок риск от разпространение на болестта.

Патогенетичното лечение се състи в корекция на настъпилата дехидратация, а симптоматичното - в приложението на антидиарични лекарства, спазмолитици и антиеметици при нужда. Хората с кървава диария не трябва да използват антидиарични лекарства, като лоперамид, тъй като тези медикаменти могат да влошат симптомите.

Профилактика

Няма разработена специфична профилактика, но при правилното спазване на неспецифичните профилактични методи като повишаване на санитарната и здравна култура на обществото и контрол върху заведенията за обществено хранене заболеваемостта значително намалява.

За да предотвратите разпространението на шигела:

• Измивайте често ръцете си със сапун и вода най-малко 20 секунди.
• Наблюдавайте малките деца дали правилно мият ръцете си.
• Изхвърлете правилно замърсените пелени.
• Дезинфекцирайте зоните за смяна на пелените след употреба.
• Не приготвяйте храна за други, ако имате диария.
• Дръжте децата с диария вкъщи от детски грижи, групи за игра или училище.
• Избягвайте да поглъщате вода от водоеми, езера или необработени басейни.
• Избягвайте сексуална активност с всеки, който има диария или който наскоро се е възстановил от диария.
• Не плувайте, докато не се възстановите напълно.

Заглавно изображение: Medical Illustrator: Stephanie Rossow, Public domain, via Wikimedia Commons