Феномен на зората (Dawn phenomenon)

› Какво представлява

› Епидемиология

› Само при хора с диабет ли се среща феноменът на зората

› Причини

› Патофизиология

› Клинични характеристики

› Опасен ли е феноменът на зората

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза

› Превенция

Какво представлява феноменът на зората?

„Феноменът на зората“ или "феноменът на зазоряването" се отнася до периодични епизоди на хипергликемия (висока кръвна захар) рано сутрин при хора с диабет и инсулинова резистентност. Обикновено се случва между 3 и 8 часа сутринта.

Причината за феномена на зората не е ясна. Някои учени смятат, че отделянето през нощта на определени хормони, което се случва естествено, повишава инсулиновата резистентност. Това води до повишаване на кръвната захар. Хормоните се наричат контрарегулаторни хормони, защото имат ефект, който се противопоставя на ефекта на инсулина.

Първоначално описано в началото на 80-те години от Шмид (Schmidt) като повишаване на кръвната захар или нуждата от инсулин, възникваща призори, това естествено възникващо явление се наблюдава често сред общото население и е клинично значимо при пациенти с диабет. Феноменът на зазоряването се различава от ефекта на Сомоджи (Somogyi) по това, че не е предшестван от епизод на нощна хипогликемия. Разбирането и разграничаването на тези две клинични единици става критично за оптималното управление на диабета.

Тъй като дори малките повишения на нивата на кръвната захар могат да повлияят на здравето, контролът и лечението на феномена на зората може да бъде важна стъпка за намаляване на риска от усложнения на диабета.

Епидемиология

Феноменът на зората е често срещан при хора с диабет. Проучванията показват, че засяга над 50% от пациентите с диабет тип 1 или диабет тип 2.

Феноменът на зората е документиран както при диабет тип 1, така и при диабет тип 2 и е установен във всички възрастови групи, дори при пациенти с диабет тип 2 над 70-годишна възраст.

Честотата обаче е различна в зависимост от вида на диабета и възрастта на пациента. Феноменът на зазоряване е най-рядък сред възрастните пациенти с диабет тип 2, засягащ почти 3% от тази популация. Сред възрастни с диабет тип 1 и особено сред децата и юношите това явление е значително по-често, засягащо 24,1% от възрастните с диабет тип 1 и 27,4% от младите пациенти с диабет тип 1.

Според проучване феноменът на зазоряване се преживява от приблизително 54% от пациентите с диабет тип 1 и от 55% от пациенти с диабет тип 2.

Тъй като засяга голяма популация от пациенти в широк възрастов диапазон, феноменът на зората трябва да бъде важен фактор за всеки клиницист, който лекува пациенти с диабет.

Само при хора с диабет ли се среща феноменът на зората?

Физиологичните процеси, които стоят в основата на феномена на зората, протичат при всеки, независимо дали има диабет или не. Разликата е в инсулина и как тялото реагира на него. Здравите индивиди отделят достатъчно инсулин и са достатъчно чувствителни към него, за да противодействат на повишаването на сутрешната кръвна захар. Въпреки това, индивид с преддиабет или диабет тип 2 е резистентен на инсулин и/или може да не отделя достатъчно инсулин, което след това позволява на кръвната захар да се повиши.

Това може допълнително да се усложни в ранните сутрешни часове, тъй като тялото е по-устойчиво на инсулин в сравнение с останалата част от деня, което води до това повишената глюкоза на гладно да остане с увеличени стойности по-дълго. Прогресирането на преддиабет и диабет тип 2 вероятно ще доведе до влошаване на феномена на зората, тъй като инсулиновата функция и чувствителността продължават да намаляват.

Повече информация за диабет може да прочетете в секцията "Здравни проблеми":

» Диабет

Защо се появява феноменът на зората?

Въпреки че точните подлежащи причини за феномена на зората все още не са ясни, се знае, че хормоните играят голяма роля. Тези хормони следват циркаден ритъм или дневен цикъл и се увеличават по време на будните часове, рано сутрин.

Рано сутрин - между приблизително 3 сутринта и 8 сутринта - тялото освобождава вълна от хормони, включително растежен хормон, кортизол и глюкагон. Тези хормони сигнализират на черния дроб да увеличи производството на глюкоза, която осигурява енергия, спомагаща за събуждането. Това повишаване на глюкозата увеличава кръвната захар.

Доказано е, че физиологичният процес, участващ в причиняването на феномена на зазоряване, се среща при повечето хора. При хора без диабет панкреасът реагира и освобождава достатъчно количество инсулин точно преди зазоряване, за да регулира кръвната захар, което компенсира повишеното освобождаване на глюкоза от черния дроб, за да се предотврати хипергликемия.

Проучванията обаче показват, че пациентите с диабет не успяват да компенсират това преходно повишено освобождаване на глюкоза в кръвта, което води до хипергликемия. При диабет панкреасът не произвежда достатъчно или никакъв инсулин, за да реагира на повишаването на кръвната захар, което води до висока кръвна захар. Инсулиновата резистентност, при която клетките на тялото не реагират на инсулин, също може да допринесе за това явление.

Тази получена хипергликемия е клинично значима при пациенти с диабет, тъй като нейните трайни ефекти могат да доведат до цялостен лош гликемичен контрол.

Някои изследвания показват също, че качеството на съня може да повлияе на феномена на зазоряване. Проучване от 2017 г. сред хора с диабет тип 2 е установило, че честотата на феномена на зората е по-висока при хора с лошо качество на съня, отколкото при тези с добро качество на съня.

Наблюдаван е и „удължен“ феномен на зората, при който повишаването на нивата на кръвната захар продължава след закуска. Смята се, че тази по-голяма продължителност се дължи на комбинираните ефекти от усвояването и метаболизирането на въглехидратите от закуската през този период. Доказано е, че както феноменът на зазоряване, така и неговият удължен период са значително по-трудни за контролиране, когато HbA1c на пациента е над 7%.

Патофизиология

Проучвания при популации без диабет показват, че кръвната глюкоза и плазмените нива на инсулин остават стабилни през нощта, само с малко увеличение на инсулиновата секреция преди зазоряване, което служи за постигане на потискане на чернодробното производство на глюкоза. Хипергликемията се предотвратява от този физиологичен прилив на инсулин. Следователно феноменът на зората не се появява при индивиди без диабет, тъй като те могат да отделят нормални количества инсулин, за да го предотвратят. При хора без диабет хормонът на растежа упражнява инсулин-антагонистичен ефект. Освен това, екзогенната инсулинова активност често започва да намалява през ранните сутрешни часове (в зависимост от вида на инсулина и начина на приложение), така че няма достатъчно противопоставяне на чернодробната активност, за да се предотврати хипергликемия. Пациентите с диабет тип 2 са по-вероятно засегнати от ранна сутрешна дисрегулация на чернодробното производство на глюкоза поради невъзможността да се произвежда компенсаторна секреция на инсулин.

Клинични характеристики

Пациентите с диабет ще проявят клинично феномена на зората с персистираща и влошаваща се ранна сутрешна хипергликемия, която е трудна за контролиране. Често се открива в началото на болестния процес - това е свързано с влошаване на нивата на HbA1c. Феноменът на зазоряване не е свързан с нощни хипогликемични епизоди и няма специфични физикални находки.

Основният признак на феномена на зазоряване е високата кръвна захар рано сутрин. Пациентът може да установи, че има висока кръвна захар след събуждане сутрин с отчитане на глюкомер и/или чрез устройство за непрекъснат мониторинг на глюкозата (CGM). Феноменът на зората обикновено причинява модел на високи нива на кръвната захар в продължение на няколко сутрини.

В зависимост от това колко е повишена кръвната захар могат да се появят симптоми на хипергликемия:

• повишена жажда (полидипсия)
• повишен глад
• често уриниране
• главоболие
• раздразнителност
• замъглено зрение

Опасен ли е феноменът на зората?

Основното усложнение на нелекуваната висока кръвна захар, дължаща се на феномена на зората, е повишаването на нивата на HbA1c (гликиран хемоглобин). Изследването на HbA1c представлява средното количество глюкоза (захар) в кръвта през последните три месеца.

Проучване от 2013 г. на хора с диабет тип 2 е установило, че феноменът на зората може да повиши нивата на HbA1c с 0,4%.

Колкото по-високи са нивата на HbA1c, толкова по-голям е рискът от развитие на усложнения, особено ако те са постоянно високи в продължение на няколко години. Усложненията на диабета включват:

• ретинопатия
• нефропатия
• невропатия
• сърдечно заболяване

Проучванията показват, че хората с диабет могат да намалят риска от усложнения на диабета, като постоянно поддържат своите нива на HbA1c под 7%.

Тъй като феноменът на зората обикновено е постоянен проблем, липсата на контрол или лечение може да доведе до постоянно висока кръвна захар за поне няколко часа всеки ден. Това може да увеличи риска от усложнения на диабета с течение на времето.

Дори малки промени могат да увеличат риска. Според епидемиологични проучвания показват всяко 1%-но увеличение на HbA1c може да е свързано с 15%-20% увеличение на риска от сърдечносъдови усложнения. Освен това, проучване от 2012 г. на изследователи от Швеция показва, че намаление с 0,8% на HbA1c може да доведе до намаляване на риска от сърдечносъдова смърт до 45%. Само контролирането на феномена на зората би могло да постигне до половината подобрение на HbA1c, необходимо за тази полза, и тъй като се смята, че това е едно от най-ранните нарушения в естественото прогресиране на диабет тип 2, трябва да се вземе под внимание като индикатор за по-агресивна терапия в началото на заболяването.

Диагноза

Най-ефективният начин за диагностициране или откриване на феномена на зората като причина за повишена сутрешна кръвна захар е чрез използването на непрекъснат мониторинг (проследяване) на глюкозата (CGM), който през последните години стана по-широко достъпен за клиницистите.

CGM включва носенето на устройство, което измерва нивата на глюкозата 24 часа на ден. По-конкретно, CGM устройството измерва нивата на кръвната захар на всеки няколко минути. Устройството използва тези данни, за да формира графика, която показва по-пълна картина на това как нивата на кръвната захар се променят с течение на времето.

За разлика от ръчните проверки с глюкомер преди заспиване и след събуждане, използването на CGM гарантира, че не са настъпили епизоди на ниска кръвна захар (хипогликемия) през нощта. Появата на нощна хипогликемия може да означава, че пациентът изпитва ефекта Somogyi, а не феномена на зазоряване.

Феноменът на зората се определя количествено чрез изваждане на най-ниската стойност на глюкозата през нощта от стойността на глюкозата, наблюдавана точно преди закуска. Алтернатива на CGM е описана от Monnier et al., като се използва интермитентно проследяване на глюкозата за количествено определяне на величината на феномена на зазоряване. Установена е силна връзка между стойностите на глюкозата преди хранене и промяната в глюкозата с феномена на зората. Това е позволили разработването на формула за изчисляване на степента на ранна сутрешна хипергликемия без CGM.

Диференциална диагноза

Феноменът на зората е известен с ранната сутрешна хипергликемия. Други съображения за това клинично представяне трябва да включват ефекта на Somogyi, както и лошия гликемичен контрол.

Ефектът на Somogyi е развитието на ребаунд хипергликемия след епизод на хипогликемия, често предизвикана от излишък на инсулин или неадекватен прием на калории с инсулинова терапия. Изключването на хипогликемия през нощта чрез използването на непрекъснато проследяване на глюкозата (CGM) е ефективен начин за изключване на този ефект при оценка на ранна сутрешна хипергликемия. Когато CGM не е наличен, се препоръчва измерване на кръвната захар с глюкомер в ранните сутрешни часове (между 2-3 часа сутринта), за да могат да се проследят нивата на глюкозата.

Лошият гликемичен контрол в цялостната картина на диабета е очевиден чрез постоянното повишаване на нивата на кръвната захар, без очевидно събитие на ранна сутрешна хипергликемия.

Разлики между ефекта на Сомоджи и феномена на зората

При хората с диабет ефектът на Somogyi и феноменът на зората причиняват по-високи нива на кръвната захар сутрин. Феноменът на зората се случва естествено, но ефектът на Somogyi обикновено се появява поради проблеми с рутинния контрол на диабета.

Изображение: framar.bg©

Ефектът на Сомоджи също може да причини скок на кръвната захар сутрин, но по друга причина. При контрол на диабета с инсулин може да се изпита ефектът на Сомоджи, ако се пропусне хранене или лека закуска преди лягане или се приема твърде много или твърде малко инсулин през нощта. Ефектът се появява, когато кръвната глюкоза се понижи през нощта и след това се „възстанови“ на сутринта.

При рязкото понижаване на кръвната захар през нощта тялото реагира чрез освобождаване на хормони (като растежен хормон, кортизол и катехоламини), които действат срещу инсулина. Те помагат да се повиши ниското ниво на кръвната захар, но могат да доведат до нива на кръвната захар, които са по-високи от нормалното сутрин. Нарича се още ребаунд хипергликемия.

Ако се приемат само определени лекарства за диабет като метформин, не би трябвало да се появи ефект на Somogyi.

За да се разбере дали високото ниво на кръвната захар рано сутрин е причинено от феномена на зората или от ефекта на Сомоджи, се измерват нивата на кръвната захар преди лягане, около 2 до 3 часа сутринта и в обичайното време за събуждане в продължение на няколко нощи. Може да се използва непрекъснат монитор за глюкоза през цялата нощ.

• Ако нивото на кръвната захар е ниско от 2 до 3 часа сутринта, се подозира ефектът на Somogyi.
• Ако нивото на кръвната захар е нормално или високо от 2 до 3 часа сутринта, това вероятно е феноменът на зората.

Повече информация за ефекта на Сомоджи може да прочетете тук:

» Ефект на Сомоджи (Somogyi Effect) - ребаунд хипергликемия

Лечение

Най-ефективното лечение за борба с феномена на зората е прием на инсулин с инсулинова помпа. Пероралните лекарства за диабет обикновено не помагат при феномена на зората.

Когато се установи наличието на феномена на зората, трябва да се обмисли по-ранен и по-агресивен контрол на глюкозата. Предотвратяването на дългосрочни последствия чрез минимизиране на излагането на хипергликемия е ключово в началото на болестния процес. Оптималната инсулинова терапия е важна при диабет тип 1, но и при диабет тип 2. Пероралните хипогликемични средства не са показали адекватен контрол на феномена на зората, докато инсулиновата терапия се е оказала много по-ефективна.

Изборът на инсулинова схема трябва, разбира се, да бъде индивидуализиран за всеки пациент, но изследванията показват, че наличието на феномена на зората трябва да се има предвид при избора на типа инсулин и механизма на доставяне.

В проучвания, които демонстрират отличен гликемичен контрол с непрекъсната инсулинова инфузия, за разлика от дългодействащите инсулинови форми, вероятно причината е феноменът на зората. Способността за непрекъсната инфузия да осигури болус в ранните сутрешни часове, за да се противодейства на феномена на зазоряване, е възможно обяснение, тъй като дългодействащите инсулинови препарати нямат способността да постигнат това.

При диабет тип 1 стриктният контрол с инсулин трябва да вземе предвид феномена на зазоряване, за да се избегне нощна хипогликемия преди началото на ранните сутрешни повишения на глюкозата. Ако се правят корекции на инсулина въз основа на нивата на глюкозата на гладно рано сутрин, може да се приложи по-голяма доза инсулин, отколкото би било подходящо, ако се вземе предвид величината на феномена на зората.

Контролът на сутрешната хипергликемия трябва да бъде част от цялостната стратегия за контрол на диабета. Промяната в начина на живот е важен компонент, който трябва да се има предвид. По-добър контрол на сутрешните нива на глюкоза е демонстриран чрез увеличаване на количеството упражнения вечер и чрез увеличаване на съотношението протеини към въглехидрати на вечерното хранене. Консумирането на закуска също е много важно. Въпреки че изглежда нелогично, ранното сутрешно хранене служи за намаляване на секрецията на инсулин-антагонистични хормони.

Препоръки, които могат да помогнат за намаляване на феномена на зората:

• Осигуряване на добър сън - 6 до 8 часа всяка нощ - и заспиване преди полунощ. Това може да помогне за намаляване на кортизола.
• Намаляване на общия си прием на въглехидрати, за да се понижи кръвната захар.
• По-ранна вечеря и избягване късни вечерни хапвания с високо съдържание на въглехидрати.
• Последното ядене за деня да е с най-малко съдържание на въглехидрати, за да се сведе до минимум повишаването на кръвната захар.
• Физическа активност вечерта, например разходка.
• Консумация на закуска с по-малко въглехидрати, тъй като кръвната захар е висока и има по-голяма инсулинова резистентност сутрин. Консумацията на храна рано сутрин може да помогне за освобождаването на инсулин, който може да понижи кръвната захар.

Подробна информация относно препоръки и съвети за контрол на състоянието може да прочетете тук:

» Как да контролирате кръвната си захар, ако страдате от феномена на зората

Информираност и обучение на пациентите

Пациентите с диабет трябва да получат задълбочено обучение във всички аспекти на заболяването, с акцент върху диетата и лекарствата, както и важността на физическата активност и осведомеността за потенциалните последствия от заболяването.

Трябва да бъде предоставена на пациента конкретна информация относно феномена на зората, ако се подозира или е диагностицирано това състояние. Препоръките трябва да включват увеличаване на съотношението протеин към въглехидрати за вечерното хранене и насърчаване на пациента да закусва редовно. Повишената физическа активност през вечерните часове също демонстрира известна ефективност при минимизиране на ранната сутрешна хипергликемия.

Прогноза

Значението на разпознаването и контрола на феномена на зората при диабет тип 2 се крие в предотвратяването на допълнителна експозиция на повишени нива на кръвната захар, като по този начин се предотвратява увеличаването на инсулиновата резистентност. Доказано е, че нарастващият дефект в инсулиновата секреция и чувствителност води до стабилен спад в качеството на нормалния глюкозен метаболизъм по време на курса на заболяването. Допълнителни данни от Monnier et al. показват, че феноменът на зората може да повлияе на цялостния гликемичен контрол при диабет тип 2, повишавайки нивата на HbA1c с до 0,4%.

Може ли феноменът на зазоряване да се предотврати?

Тъй като феноменът на зазоряване е резултат от естествен процес на тялото, не може да се направи нищо, за да бъде предотвратен.

Въпреки това, ако пациентът използва инсулинова помпа, може да е в състояние да предотврати бъдещи епизоди на висока кръвна захар, дължащи се на феномена на зората, като коригира дозата според указанията на лекуващия ендокринолог. Също така от полза може да бъде следването на препоръките за промените в начина на живот.

Изображения: freepik.com; framar.bg®