Клинична патология на остра язва на стомаха или дванадесетопръстника

Острата язва на стомаха или дванадесетопръстникът е заболяване, при което в лигавицата на тези органи се формира дефект, който задължително достига и разрушава мускулния слой на лигавицата.

Язвата на стомаха и на дванадесетопръстника обикновено не може да бъде диференцирана въз основа само на анамнезата, въпреки че някои находки могат да бъдат предполагащи. Епигастралната болка е най-честият симптом на язва на стомаха и на дванадесетопръстника. Характеризира се с чувство за болка или парене и се появява след хранене - класически, малко след хранене при язва на стомаха и 2-3 часа след това при язва на дванадесетопръстника.

Причини за възникването на остра язва на стомаха или дванадесетопръстника са:

• Травма
• Специфични инфекции
• Мозъчносъдови нарушения
• Хормонални фактори
• Токсини и медикаменти

Helicobacter pylori е един от основните причинители на остра язва. Бактерията отделя уреаза, за да създаде алкална среда, подходяща за нейното оцеляване. Тя експресира антигенния адхезин и външния възпалителен протеин-адхезин, който му позволява да се прикрепи към стомашния епител. Бактерията също така изразява вирулентни фактори, които причиняват възпаление на лигавицата на стомаха. Такова възпаление на лигавицата на стомаха може да бъде свързано с хиперхлорхидрия (повишена секреция на стомашната киселина) или хипохлорхидрия (намалена секреция на стомашната киселина). Възпалителните цитокини инхибират секрецията на париетални клетки. H. pylori също секретира някои продукти, които активират сетивните неврони, свързани с калцитониновия ген, което повишава секрецията на соматостатин, за да инхибира производството на киселина от париетални клетки и инхибира гастриновата секреция. Това намаляване на киселинното производство причинява стомашни язви. От друга страна, повишеното продуциране на киселина в пилорния антрум е свързано с дуоденални язви при 10 до 15% от случаите на инфекция с H. pylori. В този случай производството на соматостатин се намалява и производството на гастрин се увеличава, което води до повишена секреция на хистамин от ентерохромафиновите клетки, като по този начин се увеличава производството на киселина.

Приемането на нестероидни противовъзпалителни средства и аспирин може да увеличи риска от получаване на остра язва на стомаха или дванадесетопръстника четири пъти в сравнение с не-употребяващи. Рискът от кървене се увеличава, ако нестероидните противовъзпалителни средства се комбинират със селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин, кортикостероиди, антиминералокортикоиди и антикоагуланти. Стомашната лигавица се предпазва от стомашна киселина със слой слуз, чиято секреция се стимулира от някои простагландини. Нестероидните противовъзпалителни средства блокират функцията на циклооксигеназа 1, която е от съществено значение за производството на тези простагландини. Освен това, нестероидни противовъзпалителни средства също така инхибира пролиферацията на клетките на стомашната лигавица и мукозния кръвен поток, намалявайки секрецията на бикарбонат и слуз, което намалява целостта на лигавицата.

Стресът, причинен от сериозни здравословни проблеми като тези, изискващи лечение в интензивно отделение, е добре описан като причина за пептични язви, които се наричат стрес-язви. Други причини за пептична язвена болест включват:

• стомашна исхемия
• лекарства
• метаболитни нарушения
• инфекция с цитомегаловирус
• горна абдоминална радиотерапия
• болест на Крон
• васкулит

Гастриномите (синдром на Zollinger-Ellison), редки тумори, отделящи гастрин, също причиняват множество и трудно заздравяващи язви. Все още не е ясно дали пушенето увеличава риска от остра язва на стомаха или дванадесетопръстника.

Острите язви са дефекти в стомашната или дуоденалната лигавица, които се простират през мускулната мукоза. Епителните клетки на стомаха и дванадесетопръстника секретират слуз в отговор на дразнене на епителната лигавица и в резултат на холинергична стимулация. Повърхностната част на стомашната и дуоденалната лигавица съществува под формата на гелов слой, който е непропусклив за киселина и пепсин. Други стомашни и дуоденални клетки отделят бикарбонат, който помага за буфериране на киселина, която се намира близо до лигавицата. Простагландините от тип Е имат важна защитна роля, тъй като те увеличават производството на бикарбонатен и лигавичен слой.

В случай на навлизане на киселина и пепсин в епителните клетки, съществуват допълнителни механизми за намаляване на вредата. В рамките на епителните клетки йонните помпи в базолатералната клетъчна мембрана помагат за регулиране на вътреклетъчното рН чрез отстраняване на излишните водородни йони. Чрез процеса на реституция здравите клетки мигрират към мястото на нараняване. Мукозният кръвен поток премахва киселината, която дифундира през увредената лигавица и осигурява бикарбонат на повърхностните епителни клетки.

При нормални условия съществува физиологичен баланс между секрецията на стомашната киселина и стомашно-чревната лигавична защита. Нараняването на лигавицата и, следователно, язва се появява, когато се наруши равновесието между агресивните фактори и защитните механизми. Агресивните фактори, като нестероидни противовъзпалителни средства, H. pylori инфекция, алкохол, жлъчни соли, киселина и пепсин, могат да променят защитата на лигавицата, като позволят обратно дифузия на водородни йони и последващо увреждане на епителни клетки. Защитните механизми включват стегнати междуклетъчни връзки, слуз, бикарбонат, мукозен кръвен поток, клетъчна реституция и епително обновяване.

Повечето пациенти с дуоденални язви имат нарушена дуоденална бикарбонатна секреция, която също е доказано, че е причинена от H. pylori, тъй като ликвидирането му обръща дефекта. Комбинацията от повишена секреция на стомашна киселина и намаляване на секрецията на дванадесетопръстника бикарбонат понижава рН в дванадесетопръстника, което насърчава развитието на стомашна метаплазия. H pylori инфекция в области на стомашна метаплазия предизвиква дуоденит и повишава чувствителността към киселинно увреждане, като по този начин предразполага към дуоденални язви.

Макроскопски язвите са обикновено множествени. Могат да се локализират във всички отдели на стомаха и по-рядко в дванадесетопръстника. Рядко достигат до над 1 сантиметър в диаметър, окръглени са, а дъното им е покрито с хематинни материи. Често не могат да се отличат от ерозии, но ръбовете на язвата са меки, не са рязко отграничени и понякога са хиперемирани.

Микроскопски при остра язва на стомаха или дванадесетопръстника в участъка на разрушената лигавица и в ръбовете има остра възпалителна инфилтрация, фигура 1. В дъното на дефекта често се виждат еритроцити и фибрин. Заздравяването може да завърши с пълна епителизация на дефекта.