Малабсорбция

Процесът на храносмилане изисква адекватен внос на хранителни вещества и правилна функция на стомашно-чревния тракт. По-голямата част от дигестията(смилането) и последващата абсорбция на храната се извършват на ниво дуоденум и йеюунум, като и двата процеса се случват едновременно. Чрез дигестията, храната се хидролизира до малки молекули, а чрез абсорбцията продуктите на разградената храна преминават в посока от лумена на червото към клетките, екстрацелуларната течност, лимфата и кръвта.

Малдигестията се дължи на нарушения в началните етапи на смилателния процес. Малабсорбцията се предизвиква от структурни изменения в чревната лигавица и дефект в транспорта на хранителните субстанции. Храната достига чревния епител в частично обработено състояние. Процесът се нарушава, когато хранителните вещества не се резорбират напълно и преминават през чревния тракт, без да достигат кръвния ток.

Симптоми при малабсорбция

Симптомите, които се проявяват при малабсорбция, могат да се разделят в 2 големи групи – гастроинтестинални и екстраинтестинални. Към гастроинтестиналните симптоми спадат:

• Диария – най-честият от всички симптоми, дължи се на нарушената абсорбция на масти и въглехидрати, промененото им метаболизиране от микрофлората на тънкото и дебелото черво и бактериалният свръхрастеж. Задължително условие е теглото на фекалиите за 24 часа да надхвърля 300 грама, независимо от броя на дефекациите. За диариен синдром се приема наличието на три или повече дефекции дневно на неоформени изпражнения, променени по цвят и мирис, като за наличието на диария водното съдържание във фекалните маси следва да бъде над 200мл дневно за възрастни и над 10мл/кг.т. дневно за деца.
• Загуба на тегло – обяснява се с наличната диария и липсата на апетит при голяма част от пациентите
• Стеаторея – наличие на изпражнения с високо съдържание на мазнини, които са бледи, воднисти, обемисти и със зловонна миризма
• Метеоризъм и коремна болка – в резултат от бактериалната ферментация на неабсорбираните хранителни вещества се освобождават предимно водород и метан, които довеждат до появата на метеоризма
• Къркорене на червата(борборигми) – обяснява се с усилената чревна перисталтика
• Асцит и периферни отоци – при тежка хипопротеинемия

За екстраинтестинални се посочват следните прояви:

• Хематологични прояви – поради дефицита на желязо, ниацин, витамин В2 и В12 се появяват съответно микроцитна хипохромна анемия при железен дефицит и макроцитна анемия при дефицит на фолиева киселина и витамин В12, удължава се и протромбиновото време поради малабсорбцията на витамин К;
• Дерматологични прояви – бледа, суха кожа и лигавици, наличие на екхимози, дължащи се на дефицит на витамин К, пелагра, алопеция, себореен дерматит, еритема нодозум, пиодерма гангренозум и други;
• Костно-ставни прояви – мускулна слабост, спазми на мускулатурата, наличие на патологични фрактури;
• Неврологични прояви – мускулна хипотония, периферна полиневропатия, атаксия, може да има положителен симптом на Трусо заради хипокалциемията и хипомагнезиемията;
• Орални прояви – поява на хейлит, глосит, стоматит отново поради витаминния дефицит;

Класификация на малабсорбционните синдроми

Малабсорбцията може да се класифицира по множество критерии, като един от тях е загубата на различни макро- и микронутриенти, така тя придобива следния вид:

• Малабсорбция на мазнини – дължи се на намалена синтеза и/или секреция на конюгирани жлъчни киселини; загуба на жлъчни киселини по хода на тънкото и дебелото черво; деконюгация на жлъчните киселини в чревния лумен; свързване на жлъчните киселини в неразтворими комплекси като резултат от ниско pH;
• Малабсорбция на протеини – намалената резорбция на мазнини трябва да се различава от загубата на серумни протеини през гастроинтестиналния тракт(касае се за протеингубеща ентеропатия); дължи се на дефект във вътрелуменната протеолиза; дефект в мукозната хидролиза на пептидите; намалена абсорбция на олигопептиди и аминокиселини;
• Малабсорбция на въглехидрати – дължи се на дефект на вътрелуменната хидролиза на въглехидратите; дефект в мукозната абсорбция на въглехидратите;
• Малабсорбция на водноразтворими витамини(витамини от група В, витамин С);
• Малабсорбция на мастноразтворими витамини(витамини А, Е, Д, К);
• Малабсорбция на минерали(калций, магнезий, цинк, желязо, натрий, хлор и други);

На какво може да се дължи малабсорбцията?

Тъй като малабсорбцията и малдигестията са взаимосвързани, много често те се дължат на общи причини. По този повод се предлага следната етиологична класификация:

• Заболявания на стомаха – атрофичен гастрит, автоимунен гастрит(пернициозна анемия), синдром на резецирания стомах(Дъмпинг синдром)
• Заболявания на панкреаса – вроден дефицит на панкреасни ензими, панкреасна недостатъчност, панкреатит(остър и хроничен), кистична фиброза(муковисцидозис панкреатис), тумори на панкреаса(доброкачествени и злокачествени)

• Заболявания на черния дроб и хепато-билиарната система – цироза, хронични хепатити, портална хипертония, вродени дефекти в синтезата и транспорта на жлъчни киселини, обструкции на билиарния тракт
• Заболявания на тънкото и дебелото черво – инфекциозни гастроентероколити(вирусни, бактериални, гъбични, паразитни), автоимунни заболявания(болест на Крон, улцерозен колит, микроскопски колит), глутенова ентеропатия(целиакия, нетропическо спру), хранителни непоносимости(лактозна непоносимост, хранителни алергии и други), тънкочревен бактериален свръхрастеж(SIBO), синдром на късата чревна бримка(постоперативно), злокачествени тумори и лимфоми

По-чести причини за малабсорбция

Инфекциозни гастроентероколити

Инфекциозните гастроентероколити представляват възпаление на чревната стена вследствие на инвазия с инфекциозни причинители(бактерии, вируси, гъбички, паразити). Механизмът на заразяване обикновено е контактно-битов или фекално-орален. Под действие на инфекциозния причинител настъпва остро възпаление, а това от своя страна довежда до изглаждане релефа на чревната лигавица и оток. Вследствие на възпалителния процес настъпва увреждане на ентероцитите(чревните епителни клетки) и нарушение в абсорбционната им функция. Диарията, като типичен симптом, способства малабсорбцията поради по-бързото изпразване на чревното съдържимо и по-краткия му контакт с чревната стена.

Автоимунни заболявания на тънкото и дебелото черво(болест на Крон, улцерозен колит)

Болестта на Крон и хроничният улцерозният колит спадат към групата на т.нар. възпалителни заболявания на червата(IBD, inflammatory bowel disease) с автоимунна генеза. При улцерозния колит присъства единично засягане на даден участък от дебелото черво, ето защо другото име на болестта е „регионален ентерит/ентероколит“. При болестта на Крон обаче засегнатият участък може да бъде единичен или множествен и да обхване всяка една част от храносмилателния тракт - от устата до ануса.

Патоморфологията на язвения колит се обяснява с факта, че това е заболяване, което има хронично рецидивиращ ход, като това води до възпаление на чревната лигавица. То започва от ректума, има прогресиращ ход и може да достигне до ниво цекум. Макроскопски, лигавицата е оточна, зачервена, с дребнозърнест вид. При напредване на заболяването тя става лесно ранима, кърви спонтанно и при допир. Наблюдават се ерозии, петехии, язвени лезии с различна форма и големина.

Основни симптоми при язвения колит са кървенето и диарията, като при тежките се наблюдават също гадене и повръщане, отпадналост, редукция на телесното тегло. Диарията, от една страна, способства процеса на малабсорбция, от друга страна хроничното кървене води до загуба на желязо, а от трета – повръщането при тежките форми още повече спомага за загубата на микро- и макронутриенти.

В рубриката "Медицинска енциклопедия" ясно и пълно са описани етиологията, клиничната картина, диагнозата и лечението на улцерозния колит. Може да прочетете цялата информация на:

» Улцерозен колит

Патоморфологичните промени, които се забелязват при болестта на Крон, е далеч по-трудно да се оценят, отколкото тези при улцерозния колит поради факта, че понякога видимо здрави участъци показват хистологични промени. В около 50% от случаите се наблюдава едновременно засягане на тънкото и дебелото черво. Характерно е сегментното засягане – засегнатите участци са разпръснати и отделени помежду си с видимо здрави зони.

Най-рано в хода на прогресия на заболяването се забелязват оток и зачервяване на чревната лигавица с дискретни повърхностни разязвявания и афтозни лезии. По-късно се появяват и дълбоките лигавични язви по напречен и надлъжен ход, и появята на фистули(патологична, ненормална комуникация между две пространства). Основен симптом в клиничната картина на патологията в активната и форма е диарията, а кървенето се среща по-рядко, в сравнение с улцерозния колит. Механизмите, способстващи малабсорбцията, са същите, както при язвения колит, но тук се добавят също липсата на апетит и загубата на тегло, тъй като те са пряко свързани с болката, която пациентите изпитват.

Болестта на Крон става все по-разпространена и добива характер на социално-значимо заболяване, което е подробно описано в рубриката "Здравни проблеми" и може да намерите пълна информация за него на:

» Болест на Крон

Синдром на късата чревна бримка

Синдромът на късата чревна бримка или късото черво(short bowel syndrome, SBS) е състояние, което възниква най-често поради хирургично отстраняване на част от тънкото и/или дебелото черво при болест на Крон, доброкачествени и злокачествени новообразувания на тънкото и/или дебелото черво, чревна пареза, тромбоза и т.н., и по-рядко поради вродени дефекти на червата. Обикновено синдромът на късата чревна бримка се проявява след масивни резекции.

Основен симптом в клиничната картина първите 2-4 седмици след резекцията е наличието на обилна, водниста диария и дехидратация на организма. Диарията при SBS възниква по няколко причини – загуба на абсорбционна повърхност на чревната лигавица, поради нейното отстраняване, наличие на тънкочревен бактериален растеж при премахната Баухиниева клапа, като това допълнително подпомага малабсорбцията поради нуждата на бактериите от хранителни субстанции, и отстраняване на част от дебелото черво или цялостно. Постоперативно трябва да се постигне компенсация на загубените вода и електролити, както и максимално поддържане на телесна маса, близко до нормата за съответния индивид.

Хронични хепатити

Хроничните хепатити са група заболявания, които съчетават в различна степен некроза на хепатоцитите(чернодробните клетки) и възпалителна реакция с давност повече от шест месеца. Те могат да бъдат с различна етиология - вирусна, автоимунна, медикаментозна, алкохолна и други. При хроничните хепатити малабсорбционният синдром се обяснява с увреждането на хепатоцитите, което нарушава образуването и конюгацията на жлъчни киселини, а оттам и адекватната обработка предимно на мазнините, постъпващи в организма.

Хранителни непоносимости(глутенова ентеропатия)

Глутеновата ентеропатия, наричана също целиакия и нетропическо спру, е заболяване с хроничен ход и имунна генеза, при което чревната лигавица се уврежда вследствие на имунна реакция от приема на глутен. Храните, съдържащи глутен, притежават специална съставка, наречена алфа-глиадин. Тя стои в основата на възпалителната реакция, която се развива в червото. Заболяването засяга по-често проксималните отдели на тънкото черво, а илеумът е относително запазен. По тази причина желязодефицитната анемия може да бъде единствена изява на заболяването. Лошата абсорбция на хранителните субстанции е в резултат на непоносимостта на организма към глутен. Наблюдават се диария, стеаторея, намаляване телесната маса, метеоризъм. Ето защо глутеновата непоносимост е класически пример за малабсорбция.

Диагноза

Диагнозата „Малабсорбция“ се поставя въз основата на множество клинични и параклинични тестове. Тъй като малабсорбцията е вторично заболяване, то основно в неговата диагностика е доказването на първичната патология, довела до малабсорбционния синдром. За основни се считат следните изследвания:

• Фекална проба – показва наличието на патогени от различен произход, може да се докаже наличието на стеаторея
• Фекална еластаза – показател за екзокринна панкреасна недостатъчност
• „Потен“ тест – златен стандарт за доказване на кистичната фиброза на панкреаса(муковисцидоза), изследват се нивата на хлорни аниони в отделената пот
•  Ендоскопия – провеждането на гастро- или колоноскопия с или без последваща биопсия е изключително надежден метод за доказване възпалителни заболявания на червата, но и за цялостен оглед на стомашно-чревния тракт

• Биопсия – прави се в хода на ендоскопското изследване и е единственият 100% метод за доказване или изключване на дадена диагноза поради факта, че заболяването се верифицира хистологично
• Генетични тестове – те са особено полезни при доказването на различните видове хранителни непоносимости(лактозна непоносимост, глутенова ентеропатия, хранителни алергии и други)

Лечение

Лечението на малабсорбционният синдром е пряко свързано с неговия причинител, тоест с основното заболяване на пациента. Така например, при болните в активна фаза на улцерозния колит и болестта на Крон е желателно да се избягват пържени, мазни, люти и пикантни храни; при болните с лактозна непоносимост да не се приемат мляко и млечни продукти, като това е само по отношение на хранителния режим, но не и на медикаментозния.

Малабсорбционният синдром е сериозно състояние, изискващо адекватна лекарска намеса и не подлежи на самолечение. Единствено и само консултацията с лекар-специалист и назначеното от него последващо лечение могат да бъдат полезни за пациента. Проследяването на болестта в динамика е от изключително значение, тъй като тя може да покаже дали малабсорбцията прогресира или не, а оттам да се постигне и максимално ефективен лечебно-диагностичен план за пациента.

Изображение: freepik.com; PPSE15, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons; Mikael H?ggstr?m, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest:  None Mikael H?ggstr?m, M.D.Consent note: Consent from the patient or patient's relatives is regarded as redundant, because of absence of identifiable features (List of HIPAA identifiers) in the media and case information (See also HIPAA case reports guidance)., CC0, via Wikimedia Commons;