Вторична системна амилоидоза МКБ E85.3

›Въведение

›Епидемиология

›Етиология

›Клинична картина

›Диагноза

›Лечение

Въведение

Вторична системна амилоидоза възниква най-често на базата на хемодиализа или подлежащо хронично възпалително заболяване като туберкулоза, ревматоиден артрит, остеомиелит.

Към вторична системна амилоидоза спада амилоидоза при хемодиализа.

Амилоидозата, свързана с хемодиализа е форма на системна амилоидоза, свързана с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Дори ако това е често срещано при пациенти с ХБН с хронична редовна диализа, то може да се наблюдава и при пациенти с ХБН, които никога не са били на диализа. Свързаната с диализа амилоидоза е сериозно усложнение както при продължителна хемодиализа, така и при перитонеална диализа.

Епидемиология

Честотата на амилоидоза, свързана с хемодиализа не е известна. Някои минали проучвания обаче показват честота над 95% при пациенти в САЩ, които са били на диализа повече от 15 години, докато европейският опит предполага, че DRA може да се наблюдава при 20% от пациентите след 2-4 години на хемодиализа и при 100% от пациентите след 13 години на хемодиализа. Въпреки това, общата честота и разпространение на β2 микроглобулин (β2M) не са ясни.

Етиология

Амилоидозата, свързана с хемодиализа обикновено се проявява при пациенти, които са подложени на дългосрочна хемодиализа в продължение на няколко години, но се наблюдава дори при пациенти с бъбречна недостатъчност преди започване на диализна терапия.

Амилоидозата, свързана с хемодиализа се характеризира с отлагане на амилоиден фибрил, съставен главно от β2M в остеоартикуларните структури и вътрешните органи.

Бета-2 микроглобулин е малък мембранен протеин, свързан с тежките вериги от клас I основен комплекс за хистосъвместимост на повърхността на ядрени клетки.

Обикновено по-голямата част от β2M се изчиства чрез гломерулна филтрация и последваща проксимална тубулна реабсорбция и катаболизъм.

В краен стадий на бъбречно заболяване, вследствие на значително намаляване на катаболизма, плазмените нива на β2M се повишават и след продължително излагане настъпва тъканно отлагане. Всъщност, β2M обикновено е рядкост през първите няколко години на диализа.

Амилоидозата, свързана с хемодиализа включва главно остеоартикуларната система (кост, синовиум, мускули, сухожилия, връзки). Основните клинични събития са синдром на карпалния тунел, костни кисти, ставна артропатия и деструктивна спондилоартропатия.

За разлика от другите форми на системна амилоидоза, висцералното засягане, особено стомашно-чревното, е по-рядко и клинично по-малко значимо.

Рисковите фактори за амилоидоза, свързана с хемодиализа са както следва:

• Дългосрочно диализно лечение: В проучването на Jadoul е демонстрирано увеличаване на разпространението на хистологично доказана амилоидоза, свързана с хемодиализа. Подобренията в диализните техники увеличават степента на преживяемост на пациенти на хемодиализа и вследствие на това рискът от амилоидоза, свързана с хемодиализа.
• Възраст на началото на лечението с хемодиализа: счита се за независим рисков фактор. Младите хора са по-малко податливи на това усложнение от възрастните хора. Тъй като лечението сега започва по-често при по-възрастни пациенти и преживяемостта при пациенти на хемодиализа е по-продължителна (поради по-доброто лечение на бъбречно заболяване), амилоидозата, свързана с хемодиализа може да започне по-често при по-възрастни пациенти.
• Липса на остатъчна бъбречна функция: β2M се изчиства чрез гломерулна филтрация и последваща проксимална тубулна реабсорбция и катаболизъм. Следователно, намаляването на бъбречната функция и последващото намаляване на остатъчната бъбречна функция, води до прогресивно повишаване на плазмените нива на β2M.
• Използване на диализна мембрана с нисък поток: Нивата на β2M са значително по-ниски (с 30%) при пациенти, лекувани с високопоточна диализна мембрана в сравнение с тези при пациенти, лекувани с мембрани с нисък поток. Всъщност молекулното тегло на β2M е по-високо от граничното ниво на порьозност на мембраните с нисък поток. Напротив, мембраните с висок поток отстраняват β2M чрез абсорбция и конвекция. Освен това е доказано, че биосъвместимите мембрани с висок поток са по-ефективни при запазването на остатъчна бъбречна функция от нископоточните целулозни мембрани и следователно значително намаляват честотата на амилоидоза, свързана с хемодиализа.
• Използване на био-несъвместима диализна мембрана: Мембранният ефект е потенциално влияние върху амилоидоза, свързана с хемодиализа. Био-несъвместимите мембрани, като мембрани от купрофан и целулозен ацетат, имат малки пори и не могат да изчистят вещества с молекулно тегло по-високо от 200 Da. Освен това, това води до забележимо повишаване на плазмените нива на β2M. Доказано е чрез in vitro експерименти, че мононуклеарните клетки в контакт с целулозни мембрани насърчават производството на интрелевкин-6 и транскрипцията и освобождаването на β2M от моноцитите. Това явление е по-изразено в присъствието на продукти на комплементарна активация. Следователно, многократното излагане на кръвта на пациента на био-несъвместими мембрани може да стимулира възпалителния отговор, да влоши оксидативния стрес на уремия и да играе роля в развитието на амилоидна болест.

Клинична картина

Пациентите, засегнати от амилоидоза при хемодиализа, страдат от симптоми, свързани с инфилтрация на бета-2 микроглобулин в меките тъкани и висцералните органи. Често срещаните артикулации са ставите на ръцете, като например скапуло-раменните и карпалните кости, и шийните прешлени. Стомашно-чревното засягане е рядко и обикновено се проявява със синдром на псевдо-обструкция, дължащ се на стомашна деформация.

Описани са по-сериозни усложнения, като стомашно-чревно кървене или исхемия на дебело черво, усложнено с перфорация.

Симптомите на висцерално засягане са необичайни и силно неспецифични, като затруднено преглъщане или болка при преглъщане. Макроглосията е подозрителен признак за стомашно-чревно засягане.

Бета-2 микроглобулин амилоид може потенциално да се отложи навсякъде (тоест в ректалната лигавица, черния дроб, далака и кръвоносните съдове), но сърдечното засягане е най-страшното поради застойна сърдечна недостатъчност и фатални аритмии.

Двустранната болка в рамото се предизвиква от абдукция на ръката, чието движение е много ограничено. Позицията в легнало положение влошава болката, например, по време на почивка през нощта, което понякога прави диализната сесия лошо поносима. Физическият преглед може да разкрие „знака на раменната подложка“: раменете изглеждат хипертрофирани поради удебеляване и/или отлагане амилоид между мускулите и сухожилията на ротаторния маншет. Дебелината на ротаторния маншет може да бъде потвърдена чрез ултразвук, който може да открие подложки, отложени между мускулите и сухожилията.

Когато настъпва отлагане на амилоид по сухожилията на флексорите може да се наблюдава патогномоничния знак „струна на китара“ - когато пръстите са изпънати, сухожилията на флексорите стават изпъкнали поради отлагането на амилоид в меките тъкани на дланта (снимката долу).

Изображение: ncbi.nlm.nih.gov

Когато клиничната картина се влоши, пръстите на пациентите биха могли да имат необратими флексионни контрактури. Болката в шийната област може да разкрие разрушителна спондилоартропатия, предизвикана от експозиция на бета-2 микроглобулин, със загуба на пространство между междупрешленните дискове и ерозия на последователните гръбначни крайни плочи.

Компютърната томография е от съществено значение за диференциалната диагноза и за изключване на възможността за инфекциозен дискит. Много рядко усложнение на амилоидоза при хемодиализа, предизвикано от β2M амилоидно отлагане в гръбначния мозък на пациенти, подложени на хемодиализа над 20 години, е квадрипареза или квадриплегия.

Костните кисти, образувани при β2M амилоидоза, включват костите преди всичко на аксиалния скелет: раменната глава, карпалните кости, фалангите на ръката, шийката на бедрената кост, ацетабулума, тибиалното плато и дисталния радиус.

Диагноза

Стратегиите за клинично наблюдение са много трудни, тъй като вторична системна амилоидоза често причинява неспецифични симптоми. Нещо повече, посочените по-горе патогномонични знаци (знак за раменна подложка или струна за китара) са необичайни и се развиват няколко години. Така че диагнозата често се забавя, докато не се извършат много изследвания, които често завършват с тъканна биопсия.

Серумните нива на β2M са повишени при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване на диализно лечение. Плазмените нива обикновено варират от 30 до 50 милиграма/литър, много по-високи от нормалните стойности (между 0,8 и 3,0 милиграма/литър). Високите плазмени нива на β2M обаче не са надежден предсказващ маркер за амилоидоза, свързана с хемодиализа.

Тъканната биопсия е „златният стандарт“ за откриване на β2M за диагностициране на амилоидоза, свързана с хемодиализа. Подобно на други амилоидни фибрилни протеини, при оцветяване в Конго червено, β2M е положителен за Конго червено и проявява ябълковозелено двойно пречупване при поляризирана светлина. Видът на амилоидните фибрилни протеини не може да бъде разпознат чрез стандартна имунофлуоресценция, която е отрицателна и неспецифична, но може да бъде разпозната чрез специфична имунохистохимия за β2M и/или лазерна микродисекция-масспектрометрия. При електронната микроскопия амилоидните фибрили са извънклетъчни, прави, произволно подредени, с диаметър 9-11 нанометра в диаметър.

Лекарите трябва да подозират амилоидоза, свързана с хемодиализа, когато се появят ставни симптоми при пациенти на хемодиализа. Скапулохумералният периартрит може да бъде предизвикан от амилоидна инфилтрация на мускулите на ротаторния маншон.

Лечение

Тъй като няма етиологично медицинско или фармакологично лечение за амилоидоза, свързана с хемодиализа, отстраняването на плазмен бета-2 микроглобулин чрез диализни сесии остава крайъгълният камък за превенция и лечение на заболяването. В действителност, през последните няколко години, по-широкото използване на високо биосъвместими мембрани с висок поток за диализно лечение намалява честотата на амилоидоза, свързана с хемодиализа в световен мащаб.

Успешната бъбречна трансплантация причинява намаляване на нивата на бета-2 микроглобулин. Показано е, че след няколко години при пациент с добре функционираща бъбречна присадка амилоидните отлагания също могат да регресират.

От друга страна, някои автори съобщават, че при пациенти, претърпели бъбречна трансплантация, прогресията на заболяването може да бъде спряна, но регресията е малко вероятна.

Като се има предвид, че обикновено се смята, че бъбречната трансплантация е оптималната форма на заместителна бъбречна терапия, е справедливо да се предположи, че при пациенти, засегнати от амилоидоза, свързана с хемодиализа, най-добрият вариант на лечение е бъбречната трансплантация. За съжаление, повечето от пациентите с краен стадий на бъбречно заболяване не са подходящи кандидати за трансплантация поради съпътстващи заболявания, напреднала възраст и продължителността на диализа. Нещо повече, недостигът на донори на бъбреци, особено в някои страни, затруднява разглеждането на бъбречната трансплантация като възможен вариант за лечение.

За да се предотврати и забави прогресията на амилоидоза, свързана с хемодиализа, диализното лечение трябва да бъде оптимизирано, за да се постигне максимално намаляване на плазмените нива на бета-2 микроглобулин (β2M) чрез максималния клирънс на този протеин. Модалността на диализата, продължителността и честотния клирънс бета-2 микроглобулин.

Тъй като хемофилтрацията и хемодиафилтрацията са в състояние да премахнат значително бета-2 микроглобулин, някои проучвания съобщават за по-ниска честота на синдром на карпалния тунел при пациенти, лекувани с тези два диализни метода. Обаче не е доказана явна полза от тези две диализни техники спрямо биосъвместимия хемодиализен поток с висока плътност, изпълнен при висока скорост на кръвния поток.

Палиативното лечение на амилоидоза, свързана с хемодиализа се основава на намаляване на симптомите, свързани с болестта. Най-изтощителните клинични прояви са синдром на карпалния тунел и склонността към патологични фрактури, дължащи се на костни кисти. Аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства и стероиди могат да бъдат полезни за контролиране на ставни и костни болки.

Хирургичната корекция на синдром на карпалния тунел с отстраняване на хипертрофирана синовия, инфилтрирана от амилоид, е ефективна за намаляване на компресията на средния нерв. За съжаление, синдромът на карпалния тунел често се повтаря в рамките на няколко години след операцията. Скапуло-раменният периартрит често изисква артроскопска или отворена операция, чрез която синовиумът, инфилтриран от бета-2 микроглобулин, се изчиства.

Заглавно изображение: freepik.com