Респираторни папиломи

Папиломът е рядко доброкачествено образувание. Известно е, че респираторни папиломи се срещат в долните дихателни пътища. Те обаче са редки в сравнение с появата им в горните дихателни пътища. Това са обикновено екзофитни тумори в по-проксималните горни дихателни пътища, но в литературата са описани и случаи с по-дистално място с обърнат образец на растеж. Четирите основни типа респираторни папиломи са известни:

• рецидивиращи респираторни папиломи
• единични сквамозни папиломи
• единични жлезисти папиломи
• смесени папиломи

Възможните етиологии за респираторни папиломи, описани в литературата, включват чуждо тяло, тютюнопушене, човешки папилома вирус и пасивно пушене при жените. В литературата са широко съобщени и подробно изследвани взаимоотношенията между единичните папиломи и човешкия папилома вирус (HPV). Последните метаанализи, направени за вариабилността на човешкия папилома вирус, докладвани сред тези тумори, установяват, че разликите не могат да бъдат обяснени чрез тестове или географски разпределения. Свързването на HPV-протеини Е6, Е7 с туморния супресорен ген р53 и белтъка на ретинобластома се смята, че играе централна роля в индукцията на клетъчната пролиферация и атипия. Свързването на тези протеини е различно за различните подвидове на човешки папилома вирус с някои видове човешки папилома вирус, като например HPV 6, и неговото свързване се счита за причина за папиломи без злокачествен потенциал. Като се има предвид асоциацията и трансформацията към злокачествени заболявания, редица маркери са изследвани както за прогнозиране, така и за потвърждаване на злокачествени промени. Високорисковите маркери включват човешки папилома вируси типове 16, 18, 31, 33, 35.

Рецидивиращата респираторна папиломатоза се причинява от инфекция на стволовите клетки в основните слоеве на респираторната лигавица от човешки папилома вирус типове 6 и 11, които са най-честата доброкачествена неоплазма на ларинкса сред децата и втората най-честа причина за дрезгавост в детството. След промените в гласа, стридорът е вторият най-разпространен симптом. По-рядко срещащите се симптоми включват хронична кашлица, повтаряща се пневмония, диспнея, дисфагия или остър респираторен дистрес, особено при кърмачета с инфекция на горните дихателни пътища.

По-младата възраст при диагностицирането на рецидивираща респираторна папиломатоза е свързана с по-агресивно заболяване и необходимостта от по-чести хирургични процедури за намаляване на бремето на дихателните пътища. Въпреки че е доброкачествена, е трудно да се контролира, има висок процент на рецидив, причинявайки тежка заболеваемост и може да претърпи злокачествена трансформация. Най-често срещаните усложнения, които се съобщават, включват абсцеси на белите дробове и трахеална стеноза.

Единичният сквамозен папилом е най-честия вид от респираторни папиломи при възрастни. Честотата на такива тумори обикновено се съобщава за пет на всеки 15 000 бронхоскопия. Той се проявява предимно при мъже със средна възраст 54 години. Също така се подозира, че човешкия папиломен вирус се придобива при млади мъже чрез аспириране на секрети и заболяването се наблюдава при по-възрастни мъже при наличие на хронично възпаление. Най-често срещаните симптоми включват кашлица, хемоптиза и хрипове. Обикновено лезията е екзофитна, папиларна с фиброваскуларни сърцевини, облицовани с кератинизиращ или некеринизиращ зрял сквамозен епител. Лезията може да нарасне в съседни алвеоларни пространства (фигура 1). Хистологично, клетките са облицовани със сквамозен епител с кератинизация в някои клетки и вирусни цитопатични промени в други - увеличени хиперхроматични ядра, полихромазия, бинуклеати, перинуклеарно хало. Може да има леко до умерено възпаление на стромата, което може да е свързано с обструкция на дихателните пътища. Без митози, без некроза.

Жлезистите папиломи са най-рядката група папиломи, от които само 21 случая са съобщени в английската литература от 1954 година. Те се срещат предимно в централното трахеобронхиално дърво, възникват от повърхността на лигавицата. Макроскопски са ронливи, червени до жълто-кафяви, с размери от 0,7 до 2,5 сантиметра и причиняват 40-60% стесняване на лумена на дихателните пътища. Най-честият симптом, който се съобщава, е кашлица. От съществено значение е да се разграничат такива тумори от активно възпаление, грануломатозно заболяване, карциноид и рак на белите дробове. Хистологично, тези тумори са изградени от цилиарни клетки или прости колонни клетки или жлезни клетки с централна фиброваскуларна сърцевина. Тези тумори рядко показват некроза и наличието на цилиарни клетки се счита за важно, за да се изключат други злокачествени тумори. Освен това, са ограничени от размера на алвеолите и не проникват в околните алвеоли. Няма съобщения, които да предполагат злокачествена трансформация на такива тумори и следователно консервативното лечение се счита за подходящо, за разлика от сквамозни папиломи, при които се смята, че е необходима хирургична резекция.

Смесените папиломи се срещат предимно сред възрастни и стари хора с мъжко превъзходство със средна възраст 58 години. Болестта показва предпочитание към пушачите, което доказва, че пушенето може да бъде фактор, причиняващ такива тумори. Клиничните симптоми могат да варират от асимптоматични индивиди със случайно откриване на такъв тумор до диспнея, хемоптиза и рецидивиращи инфекции. Разпределението на такива тумори в белия дроб има тенденция да остане по-централно, а само малка част остават периферни.

Отрицателното р16 оцветяване при смесените папиломи предполага липса на човешки папиломен вирус като причина. Хистологично, такива тумори са съставени от сквамозен и жлезист епител. Някои случаи показват злокачествена трансформация, включваща фокален плоскоклетъчен карцином in situ, аденокарцином и плоскоклетъчен карцином. Също така се описват жлезисти туморни клетки, простиращи се в съседни бронхиоларни и алвеоларни пространства с обилна слуз без клетъчна атипия в епителните клетки.

Имунологичното оцветяване разкрива положително оцветяване за вътреклетъчния муцин MUC5AC, който се експресира в трахеобронхиални чашковидни клетки. CAM5.2 и CK19 са дифузно положителни, което показва, че туморът произхожда от колонен епител чрез сквамозна метаплазия. Въпреки че има два различни епитела в същия тумор, имунохистохимичният анализ показва, че тези различни видове епител имат подобен имунофенотип. Оцветяването е също положително за СК7, СК19, САМ5.2, СК5/6 (оцветяването на лигавиците е слабо) и СК34ЗЕ12, но отрицателно за СК20. Всички видове епители са положителни за тироидния транскрипционен фактор-1, който е силно имунооцветен в базовите клетки на сквамозния компонент и накрая изчезва в повърхностния слой на сквамозния епител. Горепосочените хистологични и имунохистохимични открития подчертават общ произход на различните компоненти на епителните клетки на тумора и се диференцират в различни компоненти, включително жлезни, сквамозни и уротелиалиум-подобен епители.