Интрадуктален папилом

Интрадукталният папилом е дискретен доброкачествен тумор на епитела на млечните канали. Той може да възникне във всяка точка на дукталната система и показва предразположеност към крайните й отдели - лактатни синуси и терминални дуктули.

Интрадукталните папиломи се разделят на два вида: централни папиломи, обикновено произхождащи от главен канал близо до зърното, и периферни папиломи, които възникват от терминална канална лобуларна единица.

Етиология и разпространение

Интрадукталният папилом се класифицира като високорискова прекурсорна лезия. Тази класификация се дължи на връзката му с атипия, дуктален карцином in situ и карцином. Рисковите фактори, предразполагащи тумора на гърдата, включват използване на контрацептиви, хормонозаместителна терапия, експозиция на естроген през целия живот и фамилна анамнеза.

Интрадукталният папилом може да се появи при жени на всички възрасти, но най-често на възраст между 35-55 години. Неговата честота при мъжете остава ниска. Интрадукталният папилом представлява по-малко от 10% от доброкачествените лезии на гърдата и по-малко от 1% от злокачествените тумори на гърдата.

Локализира се най-често в големите субареоларни канали на гърдите. Множествените интрадуктални папиломи са редки, засягат най-често група от съседни канали в периферните зони на гърдата. За разлика от папиломатозата, интрадуктален папилом няма белези на интрадуктална епителна хиперплазия.

Клинична картина

Клинично се изявява с кървениста секреция от мамилата - спонтанна или след притискане, може да се палпира малка, субареоларно разположена формация. Той може да се проявява и като осезаема маса на гърдите, а понякога и като болка в гърдите. Ако по време на кърмене се развие интрадуктален папилом, може да има малко количество кръв в кърмата. Множеството интрадуктални папиломи са по-малки и се образуват в по-малки млечни канали, по-далеч от зърното. Мамографията не разкрива аномалия в повечето случаи, но може да покаже дуктална ектазия, микрокалцификации или маса.

Симптомите на интрадуктален папилом, независимо дали са единични или множествени, могат да приличат на тези на рак на гърдата и други състояния.

Патологични характеристики

Макроскопското изследване по принцип не е информативно при оценка на малки, периферни интрадуктални папиломи, тъй като лезиите са забележими само микроскопски. Поради тази причина те са били посочени като микроскопични папиломи. Хистопатологично периферният интрадуктален папилом се състои от видно разклонено фиброваскуларно ядро, което поддържа миоепителен слой и надлежащ слой от епител. Епителът е кубовиден до колонен, с основно ориентирани ядра. Миоепителните клетки варират от вретеновидни до епителиоидни и лежат между епителния слой и фиброваскуларното ядро (фигура 1).

Много периферни интрадуктални папиломи се намират в кистозно пространство и прикрепянето към стената на кистата често може да бъде идентифицирано. Степента на миоепителна пролиферация се различава между тях по това, че някои показват един слой от миоепителни клетки, лежащи в основата на епитела, докато други показват по-хиперпластичен появяващ се миоепителий.

При някои периферни папиломи фиброваскуларното ядро се размножава по начин, който придава на лезията солиден вид. Те могат да изглеждат като папиломи с изобилни, плътно опаковани фиброваскуларни клонове, или могат да имат вид на аденом. Такива папиломи са били обозначени като солиден папилом, както и аденомиоепителиом при лезии с хиперпластичен миоепителен компонент.

Основната клинична употреба на имунохистохимията при периферен интрадуктален папилом е да се подчертае миоепителиалният клетъчен слой, което е полезно за разграничаването му от папиларен дуктален карцином in situ. Миоепителните клетки при папилом експресират типични миоепителни клетъчни маркери, включително p63 (фигура 2), CD10, калпонин, както и млечни базални клетъчни маркери, като цитокератин (CK) 5/6, CK14 и CK17. Епителните клетки обикновено експресират кератини, характерни за млечния луминален епител, включително CK8/18 и CK7.

Централният интрадуктален папилом се състои от централно, разклонено фиброваскуларно ядро, което поддържа миоепителен слой и надлежащ слой от епител. Централното ядро се разклонява по сложен начин, което може да придаде мултифокалност на двуизмерните тъкани, (фигура 3). Клоновете могат да се появят като листа или да имат вид на аденом. Епителът често претърпява апокринна метаплазия и често се включва от обикновена дуктална хиперплазия. Понякога може да се види плоска метаплазия. Освен това централният папилом често претърпява склероза, която може да включва малък фокус или голяма част от лезията.

Подмножество от централен интрадуктален папилом възникват дистално от зърното и много автори ги наричат аденоми на зърната. Ексцизионните екземпляри от тези лезии често съдържат плосък епител. Обикновено имат солиден външен вид. Участието от доброкачествени епителни пролиферации, които често са гинекомастични, е често срещано.

Основната употреба на имунохистохимията при централен папилом е за подчертаване на миоепителни клетки, които са полезни за разграничаването му от интракистичен неинвазивен папиларен карцином, папиларен дуктален карцином in situ. Миоепителните клетки експресират типични миоепителни маркери, включително p63, CD10, калпонин, гладкомускулна миозинова тежка верига и гладкомускулен актин, както и млечните базалноклетъчни маркери, като CK5/6, CK14 и CK17.

Прогноза

Прогнозата като цяло при интрадуктален папилом е отлична. В едно конкретно проучване е установено, че 88,9% от интрадукталните папиломи са без атипия, докато 9,2% са показали атипия. Хирургичното изрязване с пълно отстраняване на тумора е препоръчителното лечение. Местният рецидив след хирургична ексцизия е нисък, като е 2,4% в едно проучване. Не се наблюдават значителни усложнения при интрадуктален папилом. Усложненията, когато са налице, се наблюдават след биопсия или след  хирургична ексцизия. Постпроцедурните усложнения могат да включват кървене, инфекция, болка, мастна некроза и възможна  козметична деформация на гърдата.