Вътреболнични инфекции

Вътеболничните или нозокомиални инфекции (от гр. nosis - болест, и comeo - грижа) представляват отделна категория заболявания, причинени от микроорганизми, които възникват при пациент след постъпването им в болница или друго здравно заведение и са отсъствали преди приема им. Тези инфекции могат да се развият по време на лечение за други заболявания и дори след изписването на пациентите от стационар. Освен това, те включват и инфекции сред медицинския персонал, получени по време на работа в здравното заведение. В термина нозокомиални инфекции се акцентира върху основната характеристика на ВБИ - връзката им с медицинските грижи.

Вътреболничните инфекции са широко разпространени и на всеки сто хоспитализирани пациенти 7-10 могат да бъдат инфектирани от причинител на подобни заболявания. Най-често се засягат пациенти в отделения за интензивни грижи, хирургични отделения, клиники за лечение на изгаряне, родилни, кърмачески и неонатални звена. Въз основа на обширни проучвания в САЩ и Европа е установена честота на разпространение на ВБИ, която варира от 13,0 до 20,3 епизода на хиляда дни престой в болница.

Инфекциите придобити в болнична обстановка могат да засегнат редица органи и системи, но най-чести са инфекциите на пикочните пътища, дихателната система, раневите инфекции след хирургично лечение и инфекциите на кръвообращението, свързани със съдова катетеризация.

1. Инфекциите на пикочните пътища са най-често срещаните нозокомиални инфекции в световен мащаб, възникват предимно след поставяне на уринарен катетър за дрениране на пикочния мехур. Те представляват 12% от съобщените инфекции и се причиняват основно от ендогенна естествена микрофлора на пациентите - чревни бактерии. Пребиваването на катетъра повече от 48 часа в пикочния мехур увеличава значително риска от инфекция, тъй като бактериите се разпространяват по него във възходящо направление. Характерни инфекциозни усложнения при катетеризация пикочния мехур са цистит, пиелонефрит и менингит, при мъже - простатит, епидидимит и орхит.

2. Инфекциите на хирургичните рани са вторият най-разпространен тип нозокомиални инфекции, които възникват при 2-5% от пациентите, подложени на оперативно лечение. Честотата може да достигне до 20% в зависимост от използваната оперативна техника, хирургичния достъп и адекватността на грижите в следоперативния период. Тези раневи се причинява главно от Staphylococcus aureus, който може да е част от ендогенната микрофлора на пациента, на друго лице или обслужващ болничен персонал. В тези случаи хоспитализацията е продължителна и може да се стигне до редица усложнения като сепсис и летален изход.

3. ВБИ на дихателна система се развиват предимно при продължително залежали пациенти и такива, които са на механична вентилация. Често усложнение при последните е нозокомиалната пневмония, която засяга от 9-27% от пациентите на командно дишане. Инфекцията обикновено се развива в рамките на 48 часа след инкубация на трахеята. 86% от случаите на нозокомиална пневмония са свързани с асистирана вентилация.

4. Нозокомиалните инфекции, свързани с въведени вътресъдови катетри са с висока честота на смъртност - 12-25%. Интравенозните катетри се използват рутинно в клиничната практика за въвеждане на течности и лекарства, но продължителната употреба може да доведе до сериозни инфекции на кръвообращението. Водещите причинители на тези инфекции са стафилококи (Staphylococcus aureus и коагулаза-отрицателни стафилококи), ентерококи, аеробни Грам-отрицателни бацили и дрожди.

Етиология на вътреболнични инфекции

Нозокомиални патогенни (болестотворни) микроорганизми могат да бъдат широк кръг от причинители и на практика всеки един микроб е способен да предизвика ВБИ. Такива са патогенните и условно-патогенни бактерии, вируси и гъбични паразити. Участието на микроорганизмите в тези инфекции варират в зависимост от различните групи пациенти, типа на болничните отделения и извършваните в тях медицински процедури. Понастоящем като водещи причинители на инфекциите, получени в болнична обстановка, се определят условно-патогенните бактерии.

Бактерии, причинители на вътреболнични инфекции

Бактериите са най-често срещаните патогени, отговорни за нозокомиалните инфекции. Някои от тях принадлежат към нормалната микрофлора на пациента и причиняват инфекция единствено, когато имунната система му система бива потисната. Те се определят като бактерии "опортюнисти" и към тях се причисляват атипичните микобактерии, найсерии, Acinetobacter calcoaceticus и др.

По данни на СЗО най-честият бактериален агент, който причинява нозокомиални инфекции е E. coli, следван от S. aureus, протеи, P. aeruginosa, представители на т. нар. група K-E-S (Klebsiella, Enterobacter, Serratia). Значение се отдава и на облигатните анаеробни бактерии, както и на резистентните на антибактериални средства S. epidermidis, S. aureus (метицилин-устойчиви щамове) и ентерококи.

Acinetobacter е чест патоген, причиняващи инфекции при пациенти в отделения за интензивни грижи. Bacteroides fragilis е облигатен анаероб от резидентната микрофлора на дебелото черво, който може да причини инфекция в комбинация с други микроорганизми. Clostridium difficile причинява възпаление на дебелото черво (псевдомембранозен колит), свързано с употреба на антибиотици, които елиминират голяма част от естествените обитатели на червото и позволяват свръх растеж на този бактерии. C. difficile може да бъде предаден от заразен пациент на други чрез здравен персонал при неспазване на основни хигиенни правила. Устойчиви на карбапенем представители на сем. Enterobacteriaceae (Klebsiella, Escherichia coli) причиняват инфекции извън червата, при фекално контаминиране на спалното бельо, болнично оборудване, инструменти и материални, използвани в лечебния процес. Високата им устойчивост към карбапенем прави трудна терапията на причинените от тях инфекции. Съществен проблем представляват резистентните към метицилин щамове на S. aureus (MRSA), които се предава чрез директен контакт, отворени рани и замърсени ръце, и са силно устойчиви на бета-лактамните антибиотици. В болнична обстановка те мога да причинят раневи инфекции, пневмония и септични състояния.

Вируси, причинители на вътреболнични инфекции

Освен бактериите, вирусите също са важен етиологичен фактор за възникване на нозокомиални инфекции. Обикновено те съставляват около 5% от всички ВБИ. Те могат да се предават чрез въздушно-капков, фекално-орален или по кръвен път. Така напр. причинителите на вирусните хепатити B и C могат да се предадат на пациент чрез заразени кръвни продукти, както и от болни на здравния персонал при инжектиране на медикаменти или вземане на кръв. Хепатитният А вирус може да причини вътреболнични епидемии. Други вируси, които се определят като нозокомиални патогени са херпесните вируси, грипният вирус, ентеровирусите, ротавирусите, ХИВ и др.

Гъби, причинители на вътреболнични инфекции

Гъбичките са паразитни микроорганизми и се проявяват като опортюнистични патогени, които предизвикват нозокомиални инфекции при имунокомпрометирани пациенти и при такива на продължителна антибиотична терапия. Отговорни за инфекции по време на болничен престой са Candida albicans, Cryptococcus neoformans и Aspergillus spp. Инфекциите, дължащи се на C. albicans се развиват от ендогенната микрофлора на пациента, докато тези, причинени от Aspergillus, възникват при вдишване на гъбични спори от замърсен въздух.

Епидемиология на нозокомиалните инфекции

ВБИ засяга огромен брой пациенти в световен мащаб, увеличават смъртността при болнично лечение и водят до значителни финансови загуби. Според доклад на СЗО приблизително 15% от всички хоспитализирани пациенти страдат от тези инфекции. Те са причина за 4-56% от случаите на смърт при новородени, като честотата на заболеваемостта в страни от Югоизточна Азия и Африка на юг от Сахара е 75%. Честотата в икономически развитите страни е между 3,5-12%, докато в развиващите се икономики тя варира между 5,7-19,1%.

В болничните заведения съществуват специфични фактори, които способстват за развитието на ВБИ и не са характерни за други учреждения. Такива са:

• намалена резистентност на пациентите към инфекции - настъпва при наличие на съпътстващи или основното заболяване, поради извършване на диагностични и лечебни процедури, медикаментозно лечение и облъчване;
• възможен контакт със заразоносители и инфекциозно болни;
• замърсяване на вътреболничната среда с микроорганизми - в болничните заведения често се замърсяват повърхности, апаратура, материали, инструменти и пр., чрез които микробни агенти могат да попадна в тялото на възприемчиви пациенти;
• наличие на резистентни на противомикробни средства патогени - лечението на хоспитализираните пациенти с антимикробни препарати води до селекция на устойчиви на тези средства микроорганизми, които се наричат образно "болнични щамове" и причиняват тежки и трудно подаващи се на терапия инфекции;
• контакт с извори на зараза - при нозокомиалните инфекции такива са болни от инфекциозни заболявания, заразоносители сред пациентите и медицинския персонал, посетители и самите болни (микроби от собствената резидентна микрофлора). Заразяването може да настъпи и от микроорганизми в храната, водата и въздуха в здравното заведение.

Пътищата на пренасяне на инфекциозните причинители на вътреболнични инфекции са подобни на тези в извънболнична среда - контактно-битов, фекално-орален и въздушно-капков. В болнична обстановка съществена роля играе нарушаването на бариерната функция на кожата и лигавиците при извършване на диагностични и лечебни дейности. Микроорганизмите могат да проникната в тялото на пациента чрез инокулиране с игли на спринцовки, канюли, катетри, хирургични инструменти, инкубационни тръби и др. От значение са неспазването на стриктен хигиенно-противоепидемичен режим и правилата за асептика и антисептика по време на работа в здравното учреждение.

Съществено значение за възникването и развитието на нозокомиалните инфекции оказват редица предразполагащи фактори от страна на организма на болните, а така също и от естеството на провежданото лечение. От тези инфекции често се засягат пациенти в кърмаческа възраст, като особено податливи са новородените, недоносените и хипотрофични деца. Причина за това представлява незрялостта на имунната система и несъвършенство на защитните имунни механизми. Друга група от пациенти, при които честотата на ВБИ е висока, са тези в старческа възраст, поради наличието на редица съпътстващи или хронични неинфекциозни заболявания и намалена функционална активност на имунната система. Неинфекциозни болести, които предразполагат към развитие на ВБИ са диабет, хронични чернодробни заболявания, злокачествени новообразувания, изгаряния, напреднала бъбречна недостатъчност и др. Лечението с цитостатици, имуносупресанти и стероиди също намалява устойчивостта към инфекции. Неправилната антибиотична теарпия е основен фактор при развитието на дисбактериоза и селекция на резистентни микроорганизми. Примери за високо устойчиви на антибиотици бактерии, които са честа причина за развитие на нозокомиални инфекции в световен мащаб са метицилин резистентни щамове на S. aureus (MRSA) и т.нар. мултидръг-резистенти Грам-негативни бактерии (E. coli, K. pneumoniae).

Основни рискови фактори за възникване нозокомиални инфекции при хоспитализирани болни са:

• възраст над 70 години;
• шоково състояния;
• големи по обем травми;
• остра бъбречна недостатъчност;
• кома
• антибиотична терапия преди постъпване в стационар;
• механична вентилация
• терапия с медикаменти, потискащи имунната система (стероиди, имуносупресори
• катетеризация
• продължителен престой в интензивно отделение (>3 дни).

Профилактика и превенция на вътреболничните инфекции

С цел превенция и контрол на нозокомиалните инфекции се предприемат следните мерки:

1. Хигиенни мероприятия срещу изворите на зараза. Важно е да се предотврати контакта на заразоносители от персонала, пациенти или посетители с болни, които са възприемчиви на инфекции. Не се допуска контакта с пациенти на медицински служители, които имат остри респираторни инфекции, херпесни инфекции, диария, кожни инфекции и др. Важно е откриването и своевременното лечение на здравите заразоносители сред персонала. Спазването на добра лична хигиена и използването предпазни средства (маски, ръкавици, покривала за глава или подходяща униформа) сред здравните работници, предотвратява предаването на опортюнистични микроби от нормалния им микробиом на пациентите.

Важна предпазна мярка е и изолацията на източникът на зараза от една страна, както и изолацията на застрашените от инфекция възприемчиви болни. Изолацията на заразноболните се постига чрез настаняването им в отделни сгради или в специализирани отделения и болнични стаи. Изолирането на податливите към инфекции пациенти (напр. такива след трансплантация) се осъществява в специално пригодени стаи на отделението.

Въздухът, водата и храната могат да бъдат замърсени с микроорганизми и да станат източник на зараза, която се предава на настанените в здравно заведение. Инфекциите, дължащи се на замърсена вода, могат да се дължат на неуспех на здравното заведение в изпълнението на стандартни хигиенни критерии. За анализ и контрол на качеството на питейната вода в болниците се използват методи за микробиологичен мониторинг. Неправилният транспорт и съхранение на болничната храна може да доведе до инфекции на стомашно-чревния тракт на пациенти, причинени от микробно контаминирани хранителни продукти. Поради това в болничните заведения се спазват стандартни мерки по отношение на хигиенизиране на помещенията и съдовете, в които се приготвя и съхраняват хранителни продукти.

2. Прекъсване на пътищата на предаване на зараза в здравните заведения. Тук в съображение влизат болничната стерилизация, дезинфекция и антисептика. Тези мерки се организира и провеждат по строго определени правила с изграждане на централна стерилизационна служба, въвеждане на медицински материали и пособия за еднократна употреба, редовно и стриктно почистване на болнични помещения, операционни зали, медицинска апаратура и др. с методите на дезинфекции и антисептика. Внимание се обръща и на превенцията на въздушно-капковите инфекции с изграждане на подходяща вентилационна система.

Съществен момент е правилното съхранение и изхвърляне на болничните отпадъци, които са потенциален резервоар на патогенни микроорганизми. 10-25% от отпадъците, генерирани от здравните заведения, се определят като опасни. Медицинските отпадъци могат да съдържат тежки метали, биологичен материал от инфектирани лица (секрети, кръв, тъкани), материали, използвани при диагностични и лечебни процедури, лабораторни изследвания и операции. Подобни опасни материали трябва да се съхраняват в специално обособени помещения с ограничен достъп и да се изхвърлят по строго определени правила.

3. Политика за контрол и рационално използване на антибиотични средства в болниците.

4. Повишаване резистентността на пациента към инфекции. Това може да се постигне с използване на методите за активна и пасивна имунизация за подпомагане на специфичния имунитет. При възрастни пациенти с хронични бъбречни и сърдечно-съдови заболявания се прилагат противогрипни ваксини, съобразени с вероятните щамове на вируса, които циркулират през даден период от време. Противопневмококова ваксина се препоръчва при предстоящо оперативно премахване на слезката (спленектомия), при хемодиализа, бъбречна или костно-мозъчна трансплантация. При контактни на болни от морбили се прилага човешки гама-глобулин.

Микробиологична диагностика на вътреболничните инфекции

Микробиологичните изследвания са от основно значение за диагностицирането, епидемичния контрол и правилната противомикробна терапия на нозокомиалните инфекции. Важен момент е доказването на причинителите на тези инфекции, особено, когато се подозира участието на микроорганизми от нормалната микрофлора на пациента. В тези случаи решаващо е изолирането на причинителя от неспецифични за него места на обитание или наличието му в голямо количество в тъкани, характерни за него. Етиологичният причинител може да се докаже с определяне на фактори на патогенността като капсули, микрокапсули, адхезни, бактериални токсини и ензими. За определяне на микробният вид причинител на ВБИ, който е от нормалната микрофлора на пациента или се намира често в болнична среда се използват методи за епидемиологично типиране на щамовете. Такива са серотипиране и серогрупиране, биотипизиране, фаготипизиране, бактериозинотипизиране, резистотипизиране и др.

Рационалната антибиотична терапия на ВБИ налага определянето на лекарствената чувствителност на изолираните микроорганизми, което може да се осъществи чрез дифузния агаров дисков метод на Bauer-Kirby. За оптимизиране на антимикробната терапия в съображение влиза и определянето на т.нар. минимална потискаща концентрация на противомикробните средства за изолираните щамове.