Травматичен субдурален кръвоизлив МКБ S06.5

› Въведение

› Честота и причини

› Класификация

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Субдурален хематом се образува поради натрупване на кръв под твърдата мозъчна обвивка, един от защитните слоеве на мозъка. Разбирането на субдуралния хематом се основава на познаването на невроанатомичните особености и обвивките на мозъка. Мозъкът е централно хранилище на деликатна нервна тъкан. Тази мрежа от неврони и невронална съединителна тъкан е склонна към нараняване без защитните слоеве, като се започне от скалпа и костните структури на черепа.

Твърдата мозъчна обвивка произлиза от невралния гребен, прилепнала към периоста и обърната към другата менингрална структура, паяжиновидната обвивка (арахноидна обвивка).

Арахноидната материя лежи под твърдата мозъчна обвивка, образувайки много власинки, пробиващи през твърдата обвивка с мостови вени, действащи като еднопосочни клапи за дрениране на нервната тъкан. Тези така наречени мостови вени могат да се спукат, когато директни противоположни сили разкъсат тънките им стени, освобождавайки кръв под твърдата мозъчна обвивка, образувайки травматичен субдурален кръвоизлив.

Когато има по-голямо пространство между твърдата мозъчна обвивка и мозъка, както се наблюдава при младия, растящ мозък или застаряващ мозък (поради свиване), гръбначно-мозъчната течност тече между свързващите вени, заемащи по-голямо пространство. В този контекст структурата разтяга мостовите вени и ги прави податливи на разкъсване. Малка екстравазация може да отзвучи спонтанно. По-голямо кървене може да увеличи разстоянието между мостовите вени и да предизвика наслояване на голямо количество кръв около мозъка, бавно разширявайки субдуралното пространство, намалявайки пространството на мозъка, което води до херния на церебралните структури.

Честота и причини

Съобщава се, че остри субдурални хематоми се появяват при 5-25% от пациентите с тежки наранявания на главата, в зависимост от изследването. Субдуралните хематоми са по-чести при мъжете, отколкото при жените, като съотношението мъже-жени е приблизително 3:1. Мъжете също имат по-висока честота на хроничен субдурален хематом. Честотата на хроничния субдурален хематом е най-висока през петото до седмото десетилетие от живота.

Нараняванията на главата причиняват повечето субдурални хематоми. Сред най-честите причини се посочват:

• Инцидент с моторни превозни средства
• Физическо насилие

Всеки може да получи субдурален хематом от случайно нараняване на главата. Някои фактори могат да увеличат риска, включително:

• Възраст - хората на 65 и повече години и бебета са изложени на по-голям риск от получаване на субдурални хематоми. С напредване на възрастта мозъкът се свива в черепната кухина. Пространството между черепа и мозъка се разширява. Това кара малките вени в мембраните между черепа и мозъка да се разтягат.
• Контактни спортове - хората, които се занимават с тежки или екстремни спортове, имат повишен риск от субдурален хематом.
• Прием на антикоагуланти - антикоагулантите забавят процеса на съсирване на кръвта. При такива пациенти има риск от развитието на голям субдурален хематом.
• Хемофилия - наследствено заболяване свързано с нарушение в кръвосъсирването. Хората с хемофилия имат по-висок риск от неконтролирано кървене при травма.
• Злоупотреба с алкохол - пиенето на прекомерни количества алкохол причинява увреждане на черния дроб с течение на времето. Увреденият черен дроб води до нарушение в коагулационния статус на пациента.

Класификация

Субдуралните хематоми в зависимост от скоростта на тяхното развитие се разделят остър, подостър и хроничен.

• Острите субдурални кръвоизливи често се развиват след високо скоростна травма. Те са най-сериозни, ако са свързани с мозъчни контузии. Процентът на смъртност, свързана с остър субдурален хематом е около 60 до 80%.
• Хронични субдурални кръвоизливи се развива в продължение на период от няколко дни до седмици, и често са след незначителна травма на главата. Понякога те не могат да бъдат открити, докато не се проявят клинично, месеци или година след травма на главата.

Патофизиология

Острите субдурални кръвоизливи са последица на инерционното натоварване от травма с увреждане на съдове. Поради механизъма на травмата субдуралните хематоми често се съпътстват и от паренхимни увреждания и контузии. Субдурален хематом се развива често при твърде леки травми, дори без кожно нараняване и без черепни фрактури.

Най-често излялата се кръв е венозна поради разкъсване на венозни съдове на меките мозъчни обвивки (пиалните вени) преди вливането им във венозните синуси на дура матер. Кръвта се излива в субдуралното пространство, което подобно на епидуралното пространство, се простира от челно до окципитално. Тъй като венозната кръв изтича под влияние на ниското венозно налягане, за да се достигне критично количество кръв, чието налягане дава огнищна симптоматика, е необходимо повече време. Поради това светлия период е по-продължителен.

Субдуралният хематом първоначално се увеличава за сметка на изливащата се кръв. Когато хематомът достигне определен обем, той притиска венозните съдови с техните тънки стени и ниско венозно налягане и венозния кръвоизлив спира. Но с това клиничните прояви не се променят, тъй като хемисферата е вече подложена на натиск, развива се и мозъчен оток, прогнозата става лоша. Субдуралният кръвоизлив, дори да е прекъснат венозния излив, продължава да расте за сметка на ликвора.

Арахноидеята, която е медиалната стена на субдуралния хематом, се явява полупропусклива мембрана. Поради разликата в осмотичното налягане между ликвира и кръвта в субдуралния хематом по закона на Донановото равновесие ликворът навлиза през арахноидеята в хематома. Така обема на хематома се увеличава респ. и натискът върху мозъчната хемисфера. В някои случаи се развива субдурален хигром, когато поради разкъсване от травма на арахноидеята, в субдуралното пространство вместо венозна кръв се излива ликвор.

Разположението на субдуралния хематом е доста по-разнообразно от епидуралния (включващо и междухемисферни), като обемът им зависи от природата на кръвоизлива венозен, артериален или съчетан.

Симптоми

Клиничното протичане на травматичен субдурален кръвоизлив е различно в зависимост основно от следните фактори:

• Възраст на пациента
• Тежестта на травмата

Често при пациентите се съобщава за затруднено дишане, промени в поведението, повръщане, необичайни движения и гърчове. Внимателно наблюдение на пациента може да разкрие фина или по-очевидна промяна в психичния статус, представяща се като раздразнителност или летаргия.

Фазите на протичане при субдурален хематом се характеризират:

• По-дълъг светъл период
• Развитие на огнищна симптоматика и повторно изпадане в кома става по-бавно и постепенно
• Еволюцията на клиниката - травматична кома най-често поради мозъчно сътресение, светъл период от много дни, седмици до 5-6 месеца и повече и огнищна неврологична симптоматика с постепенно развиващи се количествени нарушения в съзнанието.

Клинична картина на остър субдурален хематом

• Светлия период продължава от 3 до 7 дни
• Ако първите симптоми са след 2-3 седмици, субдуралния хематом е субакутен
• Светлият период завършва с постепенно засилващо се главоболие
• Появява се гадене с повръщане
• Контралатерална хемипареза
• Той може да започне и като хомолатерална хемипареза, по-късно се развива квадриплегия
• Ипсилатерална мидриаза
• За 5-10-15 часа степенните нарушения в съзнанието прогресират до кома

Клинична картина на хроничен субдурален хематом

• Светлия период е повече от три седмици след прекараната травма на главата, но може да бъде и по-дълъг, при което по-леката черепна травма може да бъде забравена от болния
• Постепенно се развива нарастващо по интензивност главоболие
• И други хипертензионни симптоми като гадене и повръщане
• Налице са едностранна или двустранна пирамидна симптоматика
• Застойни папили
• Постепенно се развиват количествени нарушения в съзнанието до кома

Диагноза

Диагнозата на субдуралните хематоми се поставя по данни от анамнезата за травма на главата, по-дългия светъл период, хомолатерална мидриаза, огнищна пирамидна и друга симптоматика и постепенно изпадане в кома.

На компютърна томография острия субдурален хематом се представя като хипердензна зона, конкавна към черепната кухина. Подострия хематом обикновено е изоденсен.

Хроничният субдурален хематом на компютърна томография се представя като хиподензна зона. При мозъчна ангиография на мястото на хематома се открива аваскуларна зона.

Лечение

Незабавното лечение на субдурален хематом първоначално включва осигуряване на проходими дихателни пътища, дишане със стабилизиране на кръвообращението за специалиста в интензивна терапия. След стабилизиране и наблюдение на пациента трябва да последва вторичен план за грижа.

При големи и тежки субдурални хематоми обикновено се пристъпва към спешно оперативно лечение. То е основно два вида:

• Краниотомия - отстраняване на част от черепа, което създава достъп до самия хематом и неговата евакуация. Това е основното лечение на остри субдурални хематоми.
• Друг използван метод е с пробиването на една или няколко дупки в черепа на пациента. Неврохирургът вкарва тръба през отвора, за да се подпомогне дренирането на хематома. Този дренаж остава няколко дни след операцията. Това е основното лечение за хронични субдурални хематоми.

Понякога, в редки случаи, хематомите причиняват малко или никакви симптоми и са достатъчно малки, за да не изискват хирургично лечение. Почивка, лекарства и наблюдение може да е всичко, от което се нуждае пациентът.

Усложнения и прогноза

Както всички операции, краниотомиите и неврохирургичните операции крият риск от усложнения. Повечето от тези усложнения са необичайни, но могат да бъдат сериозни. Сред често срещаните усложнения са:

• Инфекция
• Дълбока венозна тромбоза на долните крайници
• Гърчове
• Вторичен кръвоизлив в мозъка

Продължителността на времето, необходимо за възстановяване от субдурален хематом, варира при различните пациенти. Някои от тях имат значително подобрение няколко седмици след травма, докато други могат и да не се възстановят напълно.

Около половината от хората с големи остри хематоми оцеляват, но често имат трайно увреждане на мозъка. По-младите хора имат по-висок шанс за оцеляване от по-възрастните. В някои случаи хематомът може да се появи отново в следващите дни след операцията.

Пациентите с хронични субдурални хематоми обикновено имат най-добра прогноза, особено ако имат малко или никакви симптоми и са нямали загуба на съзнание при нараняването на главата.

Изображения: freepik.com