Синдром на Marfan МКБ Q87.4

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Синдромът на Марфан е наследствено заболяване, което засяга съединителната тъкан. Протича с ненормална дължина на крайниците, нарушения в сърдечно-съдовата система и сублуксация на очната леща. Предава се по автозомно-доминантен път. Двата пола се засягат еднакво по честота.

Причините за развитието на заболяването са различни молекулни дефекти във фибрилиновия ген (FBN1). Генът се локализира в 15-та хромозома и кодира фибрилин 1 протеина, който е главният компонент на екстрацелуларните микрофибрили. Фибрилин-1 се свързва с други молекули, за да образува т.нар. микрофибрили. Така те образуват част от влакната, които осигуряват якост и гъвкавост на съединителната тъкан.

Освен това, молекулите на микрофибрилите, освобождават растежни фактори, за да контролират растежа и възстановяването на тъкани и органи в тялото. Различни мутации в гена FBN1 могат да намалят количеството на функционален фибрилин-1, което води до намалено образуване микрофибрили. В резултат на излишък от растежни фактори и намалена еластичност в много тъкани, се наблюдава нестабилност и свръхрастеж на тъкани.

Протеинът след претърпяване на промяна действа с микрофибрилите на екстрацелуларния матрикс и по този начин нарушава структурата на съединителната тъкан. Синдром на Марфан най-често засяга сърцето, очите, кръвоносните съдове и скелета.

Хората със синдром на Марфан обикновено са високи и слаби с необичайно дълги ръце, крака, пръсти на ръцете и краката. Увреждането, причинено от този синдром, може да бъде различна тежест. Ако състоянието засегне аортата, то може да бъде животозастрашаващо.

Лечението обикновено включва лекарства за поддържане на нормално кръвно налягане, за да се намали напрежението върху аортата. Редовното наблюдение, за да се проследи прогресирането и уврежданията, е жизненоважно. Много хора със синдром на Марфан в крайна сметка се нуждаят от превантивна операция за възстановяване на аортата.

Честота и причини

Приблизително 1 на всеки 3000 до 5000 индивида е засегнат от заболяването. То се среща в световен мащаб, без предпочитания за раса или пол. Като генетично заболяването показва променлива експресия. 25% от случаите се появяват спорадично поради де ново мутации.

Синдром на Марфан е генетично заболяване, което се наследява по автозомно-доминантен модел. Всеки родител със заболяването има 50% риск от предаване на генетичния дефект, на което и да е дете поради автозомно-доминантния му характер. Повечето хора с този синдром имат друг засегнат член от семейството. Около 75% от случаите са наследени. От друга страна, около 15-30% от всички случаи се държат на de novo мутации, като такива спонтанни мутации се срещат при около едно на 20 000 раждания.

Този синдром засяга еднакво мъжете и жените и се среща сред всички раси и етнически групи. Тъй като това е генетично заболяване, най-големият рисков фактор за Марфан е родител с това заболяване.

Патофизиология

Синдром на Марфан се причинява от мутации в гена FBN1 на 15-та хромозома, който кодира фибрилин 1, гликопротеинов компонент на екстрацелуларния матрикс. Фирилин е от съществено значение за правилното образуване на извънклетъчния матрикс, включително биогенезата и поддържането на еластичните влакна.

Екстрацелуларният матрикс е критичен както за структурната цялост на съединителната тъкан, но също така служи като резервоар за растежни фактори. Еластични влакна се намират в цялото тяло, но са в особено изобилие в аортата, лигаментите и цилиарните зони на окото, следователно тези зони са най-засегнати при заболяването.

Симптоми

Признаците и симптомите на синдрома на Марфан варират значително по тежест, време на поява и скоростта на прогресия.
Най-основно синдром на Марфан се характеризира с:

• Скелетни изменения като дълго лице, долихостеномелия, арахнодактилия (непропорционално дълги и тънки крайници и пръсти, тесни длани), обущарски гръден кош (Pectus excavatum) или птичи гръден кош (Pectus carinatum), плоски стъпала и деформации в гръдните прешлени, изкривяване на гръбначния стълб (сколиоза или кифоза).
• Ставите могат да бъдат свръхподвижни. Децата имат характерен изглед, който напомня на птиче лице, с деформирани ушни миди и високо небце. Могат да имат вълча паст.
• Очните поражения се изразяват като късогледство или далекогледство. Малките деца могат да имат вродена катаракта и сублуксация или луксация на лещата. Загубата на зрението се среща често.
• Болните също така се оплакват от повишено потене, посиняване на пръстите на ръцете и мрамориран кожен рисунък.
• Интелектът е обикновено запазен.
• За сърдечно-съдовата система е характерен пролапс на митралната клапа и аортната аневризма в по-късна възраст. През първата година от живота, болните деца могат да развият остра сърдечна недостатъчност (ОСН). Най-тежкото усложнение при тези болни е аортната аневризма.

Други общи симптоми могат да бъдат дълго и тясно лице, претъпкани зъби, ненормално натрупване на въздух в гръдната кухина, което може да доведе до разпадането на белия дроб и до развитие на спонтанен пневмоторакс, твърдата мозъчна обвивка (dura mater) може да бъде разширена (ектазия на дурата). Дуралната ектазия може да предизвика болки в гърба, корема, главата или крайниците.

Симптомите на синдрома на Марфан могат да се появят по всяко време от ранна детска до зряла възраст. В зависимост от появата и тежестта на признаците и симптомите, Marfan може да бъде фатален ранните дни от живота. Въпреки това, по-голямата част от засегнатите индивиди оцеляват от средата до края на зрялата си възраст.

Диагноза

Диагностицирането на синдром на Марфан може да бъде много трудно, тъй като признаците и симптомите могат да варират от човек на човек. В повечето случаи, диагнозата се основава на цялостен физикален преглед и подробна оценка на медицинска и семейна история на пациента. Има редица критерии, по които генетиците групират симптомите и поставят или отхвърлят заболяването. Конкретен специфичен тест за синдрома на Марфан не съществува.

Генетичното изследване може да предостави полезна информация в някои случаи. За лица с фамилна анамнеза, генетичните тестове могат да помогнат за потвърждаване или отхвърляне на диагнозата синдром на Марфан. Също така може да се изчисли риска от заболяване, при застрашените от заболяване лица. Генетичните тестове са полезни, само когато има симптоми насочващи лекарите към синдрома на Марфан.

Рутинно се използват следните тестове за оценка на промените в сърцето, кръвоносните съдове и проблеми със сърдечния ритъм, като включват:

• Рентгенография на гръден кош
• Електрокардиограма (ЕКГ)
• Ехокардиограма - проверка за проблеми със сърдечните клапи, изследване на сърцето за камерна дилатация или удебеляване на аортата, дисекация или аневризма.

Други изследвания, които се използват са:

• Трансезофагеална ехокардиография
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)
• Компютърна томография (КТ)

Често е необходим КТ или ЯМР, за да се провери за дурална ектазия. Дуралната ектазия е изпъкналост на лигавицата на гръбначния стълб. Често не причинява никакви симптоми, но може да бъде свързано с болки в гърба при някои хора.

Лечение

Лечението на синдрома на Марфан се фокусира основно върху предотвратяване на различните усложнения на заболяването. Някои от пациентите не се нуждаят от специфично лечение - само редовни прегледи от лекуващ лекар. Подходи зависи от това кои части на тялото са засегнати и от тежестта. Подходът зависи от това кои части на тялото са засегнати и от тежестта на заболяването.

Различни медикаменти се използват лечение на синдром на Марфан, но могат да се използват за предотвратяване на различните усложнения, които могат да настъпят. Сред често използваните лекарства са:

• Бета блокери - подобряват сърдечната функция и намаляват честотата на сърдечния ритъм и артериалното кръвно налягане. Това предотвратява или забавя разширяването на аортата. Терапията с бета блокери обикновено започва в ранна възраст. Ако пациентът има придружаващи заболявания като бронхиална астма или странични ефекти от тези медикаменти, те не трябва да се използват.
• ACE-инхибитори - ангиотензин рецепторните блокери се използват за лечение на високо кръвно налягане и сърдечна недостатъчност. Скорошни проучвания показват, че помагат за забавяне на разширяването на аортата, както и бета блокерите.

Хирургично лечение при синдром на Марфан се използва при риск от дисекация или руптура на аортата. За оперативно лечение се взимат предвид следните фактори:

• Размери на аортата
• Скорост на растеж на аортата
• Възраст на пациента
• Фамилна анамнеза за аортна дисекация

Могат да се използват две хирургични техники за заместване на разширената зона на аортата:

• Традиционен метод - аортата се заменя с присадка, а аортната клапа се заменя с механична клапа.
• Щадящ клапата модифициран метод за реимплантиране - аортата се заменя с тръбна присадка и собствената аорна клапа се позиционира обратно на мястото и.

В миналото хората със синдрома на Марфан рядко доживявали след 40 годишна възраст. С редовен мониторинг и съвременно лечение, в днешно време повечето хора със синдром на Марфан могат да живеят с нормална продължителност на живота.

Терапията е симптоматична. Лекарства най-често се предписват за предотвратяване на аортна аневризма (разширение) и да се намали рискът от дисекация и руптура на аортата. Най-често използваните лекарства са групата на бета-блокерите. Хирургично лечение също може да се наложи.

Усложения и прогноза

Тъй като синдром на Марфан може да засегне почти всяка част от тялото, той може да причини голямо разнообразие от усложнения.

Сърдечно-съдови усложнения

Най-опасните усложнения на синдром на Марфан засягат сърцето и кръвоносните съдове. Дефектната съединителна тъкан може да отслаби аортата.

• Аневризма на аортата - налягането на кръвта в аортата може да доведе до нейното разширяване. Това най-вероятно е да се случи в абдоминалната част на аортата.
• Аортна дисекация - стената на аортата е изградена от 3 слоя. Дисекация възниква, когато малко разкъсване на най-вътрешния слой на стената на аортата позволява на кръвта да разслои самата аорта. Това причинява силна болка в гърба и гърдите при тези пациенти. Тя може да доведе до руптура, която е животозастрашаващо състояние.
• Клапни малформации - сърдечните клапи са изградени от съединителна тъкан, и са с нарушена функция при пациенти със синдром на Марфан. Когато клапния апарат на сърцето не функционира правилно, то сърцето работи по-усилено, за да компенсира. Това в крайна сметка може да доведе до сърдечна недостатъчност.

Очни усложнения

Очните усложнения могат да включват:

• Дислокация на лещата - фокусиращата леща в окото може да се измести от мястото си, при отслабване на нейните поддържащи структури.
• Проблеми с ретината - синдром на Марфан увеличава риска от отлепване или разкъсване на ретината, светлочувствителната тъкан, която покрива задната стена на окото.
• Ранно начало на глаукома или катаракта - хората с този синдром могат да развият тези очни усложнения в по-млада възраст. Глаукомата води до увеличаване на налягането в окото, което мое да увреди зрителния нерв.

Скелетни усложнения

Синдром на Марфан увеличава риска от необичайни извивки на гръбначния стълб, като сколиоза. Може също така да попречи на нормалното развитие на ребрата, което може да доведе до изпъкване на гръдната кост. Болката в краката и долната част на гърба са често срещани при синдром на Марфан.

Поради напредъка в медицината, очакваната продължителност на живота на хората със синдром на Марфан започва да нараства в края на 70-те години. В миналото средната продължителност на живота е била 32 години. Днес някои хора могат да доживеят до 72 години. Диагнозата в млада възраст е най-добра, защото болестта може да прогресира и да крие много рискове.

Изображения: freepik.com