Разстройства, свързани със скъсяване срока на бременността и ниско тегло при раждането, некласифицирани другаде МКБ P07

В рубриката разстройства, свързани със скъсяване срока на бременността и ниско тегло при раждането, некласифицирани другаде, се включват състояния, при които има отклонения в продължителността на бременността, съчетани с тегло на новороденото при раждането под 2500 грама.

Много често при преждевременно раждане новороденото е с по-ниско тегло и двете състояния се съчетават.

Необходими са своевременни и адекватни мерки в грижата за новороденото, тъй като се счита, че колкото по-рано е родено бебето и с колкото по-ниско тегло е, толкова по-големи са рисковете от развитие на сериозни усложнения, засягащи дихателната, храносмилателната, нервната система, психическото и емоционалното развитие.

Напредъкът в съвременната медицина позволява ранното откриване и адекватно лечение, въпреки което в световен мащаб това са едни от водещите причини за детска смъртност и развитие на тежки усложнения. Познаването на рисковите фактори, водещи до развитието на тези състояния, както и ранните прояви от страна на бременната, позволява ефективна превенция.

Необходимо е запознаване на жените с рисковете за бебето при преждевременно раждане и раждане на новородено с ниско тегло, възможните усложнения и здравни последици с цел подобряване на тяхната бдителност по време на бременност и спазване наставленията на наблюдаващия лекар.

Рискови фактори за настъпване на разстройства, свързани със скъсяване срока на бременността и ниско тегло при раждане, некласифицирани другаде

Нормалният срок на бременността е 280 дни или 40 седмици. Терминът, т.е. денят на раждането, ориентировъчно се определя чрез формулата на Негеле като от първия ден на последната редовна менструация се изваждат три месеца и се добавят седем дни.

Като преждевременно се означава всяко раждане преди 37-ма гестационна седмица, новороденото се означава като недоносено и често е с ниско тегло при раждане. Като ниско тегло се определя тегло при раждане, което е по-малко от 2 499 грама.

Съществуват множество фактори, които могат да окажат въздействие и да повишат риска от раждане на бебе с ниско тегло или преждевременно раждане.

Едни от най-честите фактори, които се спрягат за виновници на огромния брой преждевременно родени, а често и с ниско тегло, новородени по цял свят, включват:

• вредни навици на майката: тютюнопушене, консумация на алкохол, прием на наркотични вещества доказано водят до повишен риск от раждане на недоносено бебе с ниско тегло
• нездравословно хранене по време на бременността: спазването на рестриктивни диети, консумацията предимно на вредни храни, бедни на витамини, минерали и аминокиселини повишават риска от патология в нормалното развитие и растеж на плода
• прием на лекарства по време на бременността: самоцелният прием на медикаменти без знанието на вашия лекар поставя в опасност и вас и вашето бебе, като с най-висок риск се считат седативните, антидепресантите, някои аналгетици, хормони, някои антибиотици, кортикостероиди
• подлежащи заболявания на бременната жена: наличието на захарен диабет, високо кръвно налягане, цьолиакия, бъбречни увреждания и други повишават риска от преждевременно настъпване на раждането и новородено с ниско тегло
• вредни фактори от околната среда: замърсяването на въздуха, водата, природните ресурси, радиацията и други фактори резултират тихомълком и върху нормалното протичане на бременността. Силното замърсяване на въздуха (от автомобилни газове, прах, производствена дейност) крие риск от преждевременно раждане
• възраст на бременната жена: жени под 17 и над 35 години се считат за рискови за преждевременно раждане и раждане на плод с ниско тегло
• патологично количество околоплодна течност: както намалените нива (олигохидрамнион), така и повишените нива (полихидрамнион) на околоплодната течност се считат за рискови за спонтанно преждевременно раждане
• аномалии на плода: при наличие на подлежащо генетично заболяване или друг тип малформация е налице по-висок риск от преждевременно раждане и плод с ниско тегло
• генетични особености: ниският ръст и тегло на родителите повишава риска от раждане на новородено с нисък ръст и тегло, като по-висок риск е налице при предшестваща бременност, завършила с преждевременно раждане или новородено с ниско тегло
• силен стрес: преждевременно раждане може да настъпи и в резултат от силен стрес, а тежка депресия и психическа нестабилност през бременността повишава риска от раждане на новородено с ниско тегло
• тегло на бременната жена: жените с поднормено тегло и слабо наддаване през бременността многократно по-често раждат преждевременно новородено с ниско тегло. Затлъстяването само по себе си не оказва съществено влияние върху теглото на плода, но крие риск от метаболитен синдром, диабет, високо кръвно, които от своя страна крият риск от спонтанно преждевременно раждане

Необходимо е минимизиране на въздействието на възможните вредни фактори, криещи риск от скъсяване срока на бременността и ниско тегло при раждането, тъй като недоносените новородени с ниско тегло са изложени на съществени рискове от развитие на различни по тежест усложнения и последици с дългосрочен характер, повишена честота на леталитет, малформации и тежки системни увреждания.

Клинични признаци и симптоми при разстройства, свързани със скъсяване срока на бременността и ниско тегло при раждането, некласифицирани другаде

Клиниката на разстройства, свързани със скъсяване срока на бременността и ниско тегло при раждането, некласифицирани другаде, се характеризира с преждевременно начало на раждането, включващо с болка, регулярни маточни контракции с прогресираща промяна в статуса на шийката, цервикално разширение от над два сантиметра, цервикално изглаждане.

Новороденото е с белези най-вече на дихателна недостатъчност. Незрялостта се характеризира с липсващ верникс казеоза (vernix caseosa) или това е мастният слой покриващ кожата на новороденото, суха набръчкана кожа с червено-ливиден вид и намален тургор, прозиращи подкожни кръвоносни съдове, нокти не достигащи до върха на пръстите, намален мускулен тонус, широки фонтанели и шевове на черепа, слабо нагънати уши, пъп, разположен по-близо до симфизата.

Дишането е повърхностно, често има периорална цианоза, плачът им е слаб, белите дробове не са достатъчно разгънати, количеството на белодробния сърфактант е намалено. Жълтеницата на новороденото е по-интензивна, протича пролонгирано.

Малките лабии на момичетата са раздалечени, а при момчетата е незавършен десцензуса на тестисите в скротума.

В тази категория заболявания на плода и новороденото са включени следните групи заболявания:

• Изключително ниско тегло при раждането: в тази група се включват новородените с телесна маса при раждане по-малка от 1 000 грама
• Ниско тегло при раждането: в тази група се включват всички новородени с тегло между 1 000 и 2499 грама
• Екстремна незрялост: за екстремна или изключителна незрялост на плода се говори при раждане преди 28-ма гестационна седмица (или преди навършването на 196 дни)
• Други случаи на недоносеност: в тази група се включват всички недоносени новородени, като се наблюдава преждевременно раждане между 28-ма и 37-ма гестационна седмица (между 196 и 259 дни)

Ниското тегло и преждевременното раждане са рискови фактори за развитие на множество различни по тежест усложнения, някои от които се презентират при раждането, други се проявяват на по-късен етап от живота на детето.

Едни от най-честите увреждания на плода, наблюдавани при преждевременно раждане, включват недоразвитие на дихателната система и свързаните с това рискове. Тъй като зрелостта на белите дробове се наблюдава след 36-та гестационна седмица, то при всяко раждане преди този период се очакват различни по степен увреждания.

В някои случаи се прилагат интраутробно кортикостероиди (бетаметазон, дексаметазон) при очакване на преждевременно раждане с цел ускоряване развитието на белодробната система. Незрелите бели дробове крият риск от развитие на респираторен дистрес синдром, тахипнея, бронхопулмонална дисплазия, пневмония, апнея и брадикардия.

Рискът от инфекции при недоносените и с ниско тегло новородени е многократно по-голям, което налага приложение на антибиотици своевременно след раждането.

При преждевременно раждане преди 34-та гестационна седмица е налице по-висок риск от интравентрикуларна хеморагия (кървене в мозъка), вероятно поради незрелост на кръвоносните съдове, които не толерират промени в циркулацията и налягането, наблюдавани при раждането.

При недоносените деца се наблюдава и незрелост по отношение на гастроинтестиналния тракт, липса на сукателен рефлекс и липса на много от необходимите чернодробни ензими. По тази причина се прилага интравенозно хранене или хранене с помощта на назогастрална сонда.

Анемията е често наблюдавано усложнение, като при тежки прояви може да се наложи кръвопреливане за намаляване на рисковете от допълнителни усложнения.

Недоносените и с ниско тегло новородени поради ниския процент телесни мазнини трудно поддържат нормална телесна температура и обикновено са с хипотермия.

Възможни са още пулмонална хеморагия (кървене от белите дробове), хипогликемия (ниски нива на кръвната захар), неонатален сепсис (системна инфекция на новороденото), развитие на неврологични увреждания и други.

Поставянето на диагнозата още вътреутробно, преди раждането, позволява предприемането на своевременни мерки и стартиране на адекватно лечение още след първите минути от раждането.

Поставяне на диагнозата при разстройства, свързани със скъсяване срока на бременността и ниско тегло при раждането, некласифицирани другаде

По данни от различни статистически проучвания средно 15 милиона новородени годишно са родени преждевременно, като шансовете за оцеляване се изчисляват на 6% при раждане в 22-ра гестационна седмица, 26% при раждане в 23-та гестационна седмица, 55% шанс за оцеляване при раждане в 24-та седмица и 72% при раждане в 25-та седмица.

Напредъкът в съвременната медицина и неонатология позволява не само ефективно лечение на новороденото и полагане на необходимите грижи при преждевременно родени бебета, но позволява и ранна диагностика на състоянието, още при вътреутробното развитие.

Диагнозата може да бъде поставена още преди раждането чрез ултрасонографско изследване на плода и определяне на някои маркери или при самото раждане след преглед от неонатолог или акушер-гинеколог.

Преди раждането и по време на цялата бременност проследяването на теглото на бременната жена и ехографските изследвания имат висока прогностична стойност при определяне на риска от преждевременно раждане и раждане на плод с ниско тегло.

Така например незначителното или твърде слабо наддаване на килограми по време на бременността насочва към малки размери на плода, като за целта се извършват и поетапни ехографски изследвания, които с най-голяма точност дават информация за размерите на плода.

Ехографското проследяване на развитието на плода играе изключително важна роля, тъй като може да подскаже налични увреждания на плода (генетични дефекти), правилно развитие и растеж вътреутробно.

Поетапното ехографско проследяване на бременността изпълнява различни цели през различните етапи от бременността, като най-важното през последния триместър от периода е регистриране на движенията на плода (доказателство, че е жив), определяне на размерите на плода, позицията му, състоянието на плацентата и околоплодните води.

Полезна информация по темата може да намерите в раздел Медицински изследвания:

• Ултразвуково изследване (ехография) по време на бременност

Някои лабораторни маркери могат да се окажат полезни при изчисляване на риска от преждевременно раждане, като се назначава определянето им само при рискови пациенти (с повишен риск от преждевременно раждане, с предшестваща бременност, завършила с преждевременно раждане и други):

• плацентарен алфа микроглобулин-1 (PAMG-1): може да се използва за изчисляване на риска от спонтанно преждевременно раждане при жени с признаци, симптоми и оплаквания, насочващи към преждевременно раждане
• фетален фибронектин (fFN): определен като важен биомаркер, присъствието на този гликопротеин в цервикален или вагинален секрет насочва към нарушаване на границата и нормалните взаимодействия между хориона и децидуата. Позитивният тест показва повишен риск от преждевременно раждане, а негативният резултат има висока прогностична стойност, като само един процент от жените с негативен тест са родили една седмица след извършването на теста и негативен резултат

Веднага след раждането се извършва оценка по теста на Апгар (Apgar), при който се определят външният вид и тен на кожата, гримаси, движения, дишане. Обикновено при недоносени новородени и новородени с ниско тегло при раждане са налице по-ниски резултат от теста на Апгар, което налага съответните лечебни мероприятия.

За поставянето на диагнозата при разстройства, свързани със скъсяване срока на бременността и ниско тегло при раждането, некласифицирани другаде, е необходимо стриктно проследяване състоянието на бременната жена, като наличието на ранни контракции с достатъчна сила и продължителност, кървенето през последния триместър, воднисто вагинално течение, силна болка в областта на таза и някои други симптоми са алармиращи и налагат наблюдение на жената в специализирано отделение и възможност за своевременна реакция при спонтанно преждевременно раждане.

Лечение при разстройства, свързани със скъсяване срока на бременността и ниско тегло при раждането, некласифицирани другаде

Лечението на разстройства, свързани със скъсяване срока на бременността и ниско тегло при раждането, некласифицирани другаде, се състои в спешни реанимационни мерки, особено при новородено с екстремно ниско тегло.

Тъй като новородените с ниско за възрастта тегло, се отличават с редица особености, като например недоразвитие бели дробове, липса на сукателен рефлекс, нисък процент телесни мазнини и много други, са необходими специални грижи до достигане на задоволителни размери, тегло и възраст на новороденото.

Тъй като повечето новородени при скъсен срок на бременността имат и ниско тегло при раждане е необходимо осигуряване на адекватна терапия и минимизиране на риска от възможните усложнения, свързани с преждевременния срок на раждане и ниското тегло на новороденото (често двете състояние се припокриват и не могат да бъдат разделени, което налага полагане на мерки за овладяване на двете състояния).

За осигуряване на оптимални условия за развитието на новороденото се препоръчва:

• създаване и поддържане на оптимален температурен режим
• поставяне в кувьоз
• адекватно ентерално и парентерално хранене
• корекция на настъпилите и профилактика на очакваните метаболитни и хомеостазни отклонения
• постоянно клинично наблюдение от индивидуално отговорни за детето акушерка и лекар
• електронно мониториране на основните жизнени функции
• при необходимост провеждане на кислородна терапия

Преждевременно родените, недоносени и с ниско тегло бебета, се настаняват в специално за целта отделение (неонатологично отделение) за подсигуряване на нужните средства и оптимални грижи за тях.

Ежедневно се проследява състоянието им, като през различни периоди от време (през няколко дни, веднъж седмично) се отичат тегло, размери, лабораторни показатели (кръвна захар, билирубин, червени и бели кръвни клетки) и се проследява развитието им.

При първи данни за настъпили усложнения (дихателни, стомашни, метаболитни, ендокринни и други) се предприемат своевременни мерки за тяхното овладяване и минимизиране на дългосрочните последици с негативен характер.

Болничните грижи за новороденото продължават толкова, колкото е необходимо за бебето само да поддържа нормална телесна температура, диша самостоятелно, започне да наддава тегло, може да бъде кърмено или хранено с шише (има сукателен рефлекс).

В зависимост от състоянието на новороденото при раждане и отговора спрямо прилаганите терапевтични мерки този период може да е с различна продължителност, варираща от няколко седмици до няколко месеца. Целта на лечението е стабилизиране състоянието на бебето, терапия на наличните увреждания и настъпили усложнения и минимизиране на рисковете от последващи увреждания.

По отношение на състоянието на майката се полагат необходимите грижи за поддържане и възстановяване на нейното оптимално здравословно състояние. Обсъждат се забавяне на раждането с помощта на специфични средства, начин на раждане (по естествен път или с Цезарово сечение), грижи в следродилния период.

Прогнозата при разстройства, свързани със скъсяване срока на бременността и ниско тегло при раждането, некласифицирани другаде, се определя индивидуално в зависимост от редица фактори от страна на майката (генетичен терен, тегло, подлежащи заболявания, вредни навици, практикувани през бременността), теглото, размерите и възрастта на новороденото, неговите основни жизнени показатели.

Ефективността от ранната профилактика и превенция на бременността се отличава с много по-добри резултати в сравнение с необходимостта от бърз избор на индивидуализиран терапевтичен план.

Най-общо превенцията на разстройства, свързани със скъсяване срока на бременността и ниско тегло при раждането, некласифицирани другаде, включва здравословно хранене по време на бременността, ограничаване на вредните навици, осигуряване на подходяща среда (с минимално вредности като шум, замърсяване), редовно проследяване състоянието на бременната и плода от лекуващия лекар.