Уртикария от студ или топлина МКБ L50.2

› Въведение

› Студова уртикария

› Епидемиология

› Причини

› Симптоми

› Диференциална диагноза

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

› Топлинна уртикария

› Епидемиология

› Причини

› Симптоми

› Диференциална диагноза

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Уртикарията е често срещано кожно заболяване, което може да се получи при излагане на кожата на различни стимули, включително студ и топлина. Уртиките са винаги сърбящи и над нивото на кожата. Те са с различни размери - от малки лезии до големи плаки.

Студова уртикария

Студовата уртикария е сравнително рядка форма на хронична индуцируема уртикария. Уртиките се появяват под влияние на ниски температури и значителни температурни колебания. Студовата уртикария може да се дължи на различни фактори - студено време, студени храни и напитки, плуване в студена вода, контакт със студени предмети и др. Това е една от най-честите форми на физикалната уртикария.

Съществуват три патогенетични и клинични разновидности на уртикарията от студ:

• Наследствена студова уртикария
• Придобита студова уртикария
• Симптоматична (вторична) студова уртикария

Към момента се смята, че придобитата студова уртикария е напълно различно заболяване от фамилния студов автовъзпалителен синдром (FCAS), известен преди като наследствена студова уртикария. FCAS е един от свързаните с криопирин периодични синдроми (CAPS).

Наследствената студова уртикария обикновено се унаследява автозомно-доминантно. Пасивен трансфер на антитела не се установява. Лигавиците не се засягат.

При 50% от случаите на придобита студова уртикария се установява алергична патогенеза, като се откриват антитела от класовете IgE и IgM, увеличени простагландини-2 и хистамин. Протеазните инхибитори и С2-фракцията на комплемента са намалени.

Епидемиология

Придобитата студова уртикария е рядка и засяга около 0,05% от населението. Най-често се диагностицира при хора на млада и средна възраст, но може да се появи при деца или хора в напреднала възраст. Среща се два пъти по-често при жените, отколкото при мъжете.

Обикновено се свързва с физикална уртикария, дермографизъм и холинергична уртикария, а понякога и с обикновена уртикария. Подлежащите състояния, които са свързани с вторична студова уртикария, включват:

• Криоглобулинемия
• Хронична лимфоцитна левкемия
• Лимфосарком
• Варицела
• Сифилис
• Вирусен хепатит
• Инфекциозна мононуклеоза и други респираторни вирусни инфекции
• Ухапвания от насекоми
• Употреба на медикаменти (пеницилин, гризеофулвин)

Причини

Състоянието се причинява от излагане на студ. Защо студеният стимул предизвиква активирането на мастоцитите и последващото освобождаване на хистамин и други възпалителни медиатори остава неизвестно.

Студовата уртикария може да бъде първична (идиопатична) или вторична на подлежащо състояние или инфекциозно заболяване (например хематологично или инфекциозно). Повечето случаи са от идиопатичен тип (неизвестна причина).

Симптоми

Симптомите на студова уртикария стават очевидни в рамките на 2-5 минути след експозиция на студ и продължават 1-2 часа. Те включват уртики, сърбеж, усещане за парене и ангиоедем, които могат да бъдат локализирани (засягащи определени части на тялото) или генерализирани (обрив по цялото тяло). Уртиките са резултат от разширяване на капилярите, които позволяват на течността да изтече в околната тъкан, която е епидермисът. Те изчезват, когато тялото абсорбира течността. Натиск върху уртиката причинява избледняването й, което я отличава от натъртване или папула.

Изображения: SecretName101 image 1 / image 2, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Уртиките могат да се задържат за няколко минути или няколко дни, като продължителността варира при различните хора.

Докато повечето пациенти имат само лека симптоматика (сърбеж и уртики), при други е възможно да се развият системни симптоми (анафилаксия). Анафилактичната реакция може да причини недостиг на въздух, хрипове, стомашно-чревни симптоми, учестен и неправилен сърдечен ритъм и др.

В много тежки случаи може да настъпи хипотония (спад на кръвното налягане), шок, колапс и дори смърт. Най-вероятно е да възникне сериозна реакция, ако уртиките се появят за по-малко от 3 минути след експозиция.

Плуването в студена вода е най-честата причина за тежка студена уртикария. Тежки реакции могат да възникнат и при пациенти, изложени на студени помещения или по време на операция под обща анестезия.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с аквагенна уртикария, уртикария от физически усилия и дермографизъм.

Диагноза

Студовата уртикария се диагностицира чрез поставянето на кубче лед върху кожата на предмишницата на ръката в продължение на 5-10 минути. Положителен тест се отчита, когато до 5 минути след премахване на кубчето лед върху кожата се появят уртики. Явен червен подут обрив трябва да се развие в рамките на минути в областта, изложена на теста със студена стимулация, ако пациентът има студова уртикария. След поставяне на диагнозата е необходимо да се потърси подлежащата причина за заболяването - извършват се допълнително кръвни тестове.

Лечение

Лечението до голяма степен се състои в избягване на експозиции, които биха могли да предизвикат реакция, и прием на лекарства за овладяване на реакцията. Най-доброто лечение за тази алергия е избягването на ниските околни температури, плуването в студена вода, яденето на сладолед, пиенето на студени питиета. Пациентите със студова уртикария трябва да се научат да се предпазват от бързо падане на телесната температура. Водните дейности (като плуване и сърф) винаги трябва да бъдат под наблюдение.

Избягване на тригери

Всички фактори, които понижават температурата на кожата (не основната температура на тялото), могат да предизвикат реакция при засегнатите хора. Избягването на експозиции ограничава риска от реакция.

Реакцията обикновено засяга частите на тялото, които са изложени, така че студеният въздух може да предизвика реакция към откритата кожа или в дихателните пътища, ако се вдиша студен въздух. Рисковите експозиции включват:

Ситуации

• Студено време, включително сняг - излагането на студ или хладен въздух може бързо да предизвика реакция; например ходене до отворените фризерни кутии в супермаркет.
• Климатик - влизането в хладна сграда през летен ден може да доведе до реакция.
• Хладни/студени повърхности - престой в седнало положение на тротоари, които са хладни, облягането или хващането на студен стълб може да доведе до образуване на копривна треска върху зоната, която е имала контакт с хладните повърхности.
• Студени интравенозни течности - понякога интравенозните инфузии са студени, което може да доведе до реакция.

Дейности

• Студени храни и напитки - консумацията на студени или хладни вещества, като сладолед или студен чай, може да доведе до реакция в устата и гърлото.
• Плуване - плуването може да бъде особено опасно, тъй като ускореният пулс, съчетан с появата на уртикария, може да доведе до хипотония, шок и удавяне.
• Пот - реакция може да възникне дори в топъл ден или при излизане от сауна, когато има пот по кожата, тъй като реакцията се задейства от температурата на кожата, а не от вътрешната температура. Ако има бриз, той бързо ще охлади кожата и ще предизвика уртикария.
• Ограничаване на притока на кръв - дейности, които причиняват напрегнати мускули и намаляват притока на кръв, могат да охладят частите на тялото достатъчно, за да предизвикат сърбеж и уртики.

Медикаментозна терапия

Терапията от първа линия е симптоматично облекчаване с H1-антихистамини от второ поколение.  Ако стандартното дозиране е неефективно, се препоръчва увеличаване на дозите до четири пъти за контролиране на симптомите.

Пациентите, които развиват тежка симптоматика (анафилаксия), трябва да носят със себе си епинефрин.

Редовен прием на конвенционални антихистамини като цяло се е оказало неефективно за предотвратяване на реакция, но високите дози неседативни антихистамини могат да бъдат полезни (например цетиризин). Някои лекарства, за които е установено, че са полезни, включват ципрохептадин, доксепин и кетотифен. Има съобщения за успешно лечение с левкотриенови антагонисти, циклоспорин, системни кортикостероиди, дапсон, перорални антибиотици и синтетичния хормон даназол.

Извън пристъпите се препоръчват процедури с постепенно натоварване с десенсибилизараща цел. Това невинаги довежда до задоволителен резултат. Препоръчва се краткотрайна предшестваща експозиция на студ с цел постигане на известна рефрактерност при необходимост от пребиваване на студ по-продължително време.

Препоръчителни предпазни мерки по време на обща анестезия

Анестезиологът трябва да бъде информиран предварително, че пациентът има студова уртикария. Персоналът трябва да вземе предпазни мерки, за да поддържа пациента топъл:

• следене на телесната температура на пациента
• поддържане на еднаква топла температура в операционната зала
• употреба на затоплящи одеяла
• затопляне на интравенозни течности преди инфузията
• предписване на предоперативни неседативни антихистамини
• обмисляне използването на системен кортикостероид
• избягване на лекарства, освобождаващи хистамин (като опиати) и лекарства с висок риск от предизвикване на анафилаксия

Прогноза

Студовата уртикария обикновено продължава няколко години. Около 30% съобщават за отзвучаване на симптомите в рамките на 5 до 10 години. 20-годишно проследяващо проучване на 41 пациенти, диагностицирани със студова уртикария, показва, че е отзвучала след 10 години при около една четвърт от пациентите. Повечето засегнати хора са разчитали на промени в начина си на живот, за да избегнат обостряния.

Топлинна уртикария

Уртикарията от топлина е рядък вид физикална или хронична индуцируема уртикария. Нарича се още контактна топлинна уртикария и локализирана топлинна уртикария.

Топлинната уртикария възниква след директен контакт на топъл стимул с кожата. Топлинните въздействия най-често са от порядъка на 41-50 °С и краткотрайна продължителност, обикновено 3-5 минути.

Началото на уртикарията обикновено е бързо (в рамките на минути) и отзвучава в рамките на 1-2 часа. Може също да причини ангиоедем и системни симптоми.

Съществуват две разновидности на уртикарията от топлина:

• Ранна топлинна уртикария - с краткотрайна продължителност
• Забавена (фамилна) топлинна уртикария - с по-голяма продължителност

Ранната локализирана топлинна уртикария се развива по неалергични механизми. Тя възниква в резултат на директна хистаминолиберация в мастоцитите на кожата. Патогенезата на забавената (фамилна) топлинна уртикария не е уточнена.

Епидемиология

Топлинната уртикария е много рядка, с малко докладвани случаи, така че точното разпространение не е известно. В едно семейство забавената топлинна уртикария се унаследява по автозомно-доминантен модел (единият родител е имал това състояние и е предал състоянието). Повечето съобщавани пациенти са жени на възраст 20-45 години, като фамилните случаи са започнали в детството.

Най-честите отключващи фактори са контакт с топли предмети или храни, излагане на слънце, горещ въздух и топли бани. Средната отчетена прагова температура за симптоми е 44°C.

Хроничната индуцируема уртикария като цяло има изчислено разпространение от 0,5% и се среща предимно при жени, при процент от 74% от засегнатите. Хората с топлинна уртикария могат да развият друг тип индуцируема уртикария като студова уртикария или дермографизъм.

Причини

Точният процес на развитие на топлинната уртикария е неизвестен. Топлината върху кожата активира мастоцитите да освобождават провъзпалителни медиатори, основно хистамин. Това води до разширяване на малките съдове в кожата, което причинява локализирана област на подуване и еритема.

За разлика от холинергичната уртикария (свързана с топлина уртикария, причинена от изпотяване), топлинната уртикария не включва активирането на холинергичните (потните) жлези и не зависи от цялата телесна температура.

Примери за стимули, които могат да причинят топлинна уртикария, включват:

• Потапяне на крайник в топла вода
• Готвене на газов котлон
• Горещ въздух (например от сешоар) или излагане на слънце
• Близък контакт с нагревател или бутилка с гореща вода
• Топла храна или напитки

Симптоми

Изображение: dermnetnz.org / CC BY-NC-ND 3.0 NZ

Уртикариалният обрив се появява винаги само на мястото на въздействие на топлинния източник. Той може да действа директно (контактно), индиректно (чрез лъчение) или имерсионно (посредством потапяне в топла вода).

Топлинната уртикария се класифицира като незабавна или забавена.

Ранната топлинна уртикария се развива след краткотрайни топлинни въздействия (3-5 минути) и персистира около 1 час. Уртикариалният обрив е рязко ограничен и строго на мястото на топлинното въздействие. Сърбеж винаги придружава кожните промени. Уртиките възникват на всички кожни полета, подложени на топлинни въздействия.

При по-значително представен обрив е възможна появата на общ дискомфорт и фебрилитет. Кожните области, на които се развиват уртикариалните обриви, стават резистентни за период от седмица.

Забавената топлинна уртикария се развива след латентен период от 1-2 часа и персистира 12-14 часа. Тя е фамилно заболяване с автозомно-доминантно унаследяване и първоначалното му наблюдение обикновено е при деца. Обратно, незабавната топлинна уртикария обикновено се проявява при възрастни жени и не се предава по наследство.

Три клинични подтипа на топлинна уртикария:

Незабавна локализирана топлинна уртикария

Незабавно локализираната топлинна уртикария е най-честият тип и се проявява като големи, добре очертани, сърбящи уртики.

• Уртиките обикновено се появяват в рамките на 10 минути след контакт с горещия стимул върху кожата или повърхността на лигавицата.
• Ограничени са до мястото за контакт.
• Уртиките изчезват в рамките на 1-3 часа.
• Може да възникне ангиоедем.
• Половината от пациентите съобщават за системни симптоми като слабост, отпадналост, главоболие, гадене и диария.

Незабавна генерализирана топлинна уртикария

Някои пациенти с топлинна уртикария развиват генерализирано подуване, ако са изложени на гореща среда.

• Топлинните стимули могат да включват къпане, горещ въздух и излагане на слънце.
• Кожните лезии са дифузни и не се ограничават до областите в контакт с топлинния стимул.

Забавена топлинна уртикария

Забавената топлинна уртикария се проявява като уртики, които причиняват сърбеж или усещане за парене.

• Възможно е да има фамилна анамнеза за забавена топлинна уртикария.
• Появата на уртиките се забавя с 0,5-2 часа след контакт с горещия стимул.
• Уртиките могат да персистират до 24 часа.
• Ангиоедем не се появява.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с дермографизъм, студова уртикария, аквагенна уртикария и уртикария от физическо усилие.

Диагноза

Топлинната уртикария обикновено се диагностицира чрез клиничните характеристики на локализирана област на уртикария след прилагане и отстраняване на топлинен стимул върху кожата.

Диагнозата на топлинната уртикария се потвърждава с експозиционни тестове. Диагнозата се поставя чрез тест, в който епруветка с топла вода (> 44°С) се поставя върху кожата на предмишницата. Уртикарията обикновено се развива в рамките на минути след премахване на топлия стимул. Тестът може да се повтори, като се използват различни температури, за да се определи чувствителността към топлина и да се проследи отговорът към лечението.

Лечение

Важно е да се идентифицират и избягват отключващите фактори за топлинна уртикария.

При необходимост от лечение се назначават локални и системни антихистамини. Антихистамините обикновено са по-малко ефективни при топлинна уртикария, отколкото при други форми на уртикария.

Лечението от първа линия е неседиращ H1 антихистамин от второ поколение, като цетиризин или лоратадин. Ако симптомите продължават, дозата се увеличава до четири пъти стандартната доза всеки ден. Това е поне донякъде ефективно при около 60% от пациентите с топлинна уртикария.

Профилактичните мероприятия имат по-голямо значение. С цел постигане на толерантност се препоръчват повтарящи се процедури с топла вода.

Прогноза

Като цяло хроничната индуцируема уртикария има дълга продължителност, с по-ниски нива на ремисия след 1 година в сравнение с хроничната спонтанна уртикария. Въздействието върху качеството на живот може да бъде значително.

Заглавно изображение: Templeton8012, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons