Придобита булозна епидермолиза МКБ L12.3

› Въведение

› Какво представлява

› Епидемиология

› Причини

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Придобитата булозна епидермолиза е рядко, хронично, автоимунно заболяване, което причинява лесно образуване на мехури по кожата и лигавиците, обикновено в зряла възраст. То е резултат от атака на имунната система срещу колаген тип VII, протеин, който закрепва епидермиса към дермата, което води до образуване на мехури, ерозии и белези. Лечението включва имуносупресия и грижа за раните.

Какво представлява придобита булозна епидермолиза?

"Булозна епидермолиза" е наименованието, дадено на група наследствени заболявания с образуване на мехури, които се появяват от раждането.

Придобитата булозна епидермолиза е рядко автоимунно заболяване с образуване на субепидермални мехури, което засяга както кожата, така и лигавиците. Не е наследствено и обикновено се проявява в зряла възраст.

Мехурите са с тенденция да се появяват в области, които лесно се нараняват, като ръцете, краката, коленете, лактите и седалището. Мехурите заздравяват с белези, а могат да се образуват и милиуми (малки бели подутини). Понякога има засягане на лигавицата с образуване на мехури в устата, носа и очите.

При това заболяване се произвеждат автоантитела, насочени към колаген тип VII, който е ключов компонент на закрепващите фибрили, които държат кожните слоеве заедно.

Въпреки че придобитата булозна епидермолиза може да се прояви клинично в различни фенотипове, класическите механобулозни и възпалителни форми са най-честите прояви.

Класическата механобулозна придобитата булозна епидермолиза наподобява дистрофичната булозна епидермолиза, с були и ерозии, развиващи се на местата на травма.

Възпалителните форми на придобитата булозна епидермолиза имат клинични прояви, подобни на тези, открити при други автоимунни заболявания с образуване на мехури, включително булозен пемфигоид, мукозен пемфигоид, IgA булозна дерматоза и пемфигоид на Brunsting-Perry.

Освен това, коморбидни състояния при придобитата булозна епидермолиза могат да са различни системни заболявания, включително възпалително заболяване на червата, тиреоидит, ревматоиден артрит, хепатит C инфекция и захарен диабет.

За диагностициране на състоянието се използва кожна биопсия с директно имунофлуоресцентно изследване, индиректна имунофлуоресценция на серум, откриване на автоантитела срещу колаген тип VII.

Основната цел на лечението е да се защити кожата и да се намали образуването на мехури, да се насърчи заздравяването и да се предотврати вторична инфекция, белези и деформации. Терапията се състои от противовъзпалителни медикаменти и имуносупресорни медикаменти, както и грижа за кожата.

Придобитата булозна епидермолиза е хронично, нелечимо заболяване с периоди на ремисии и обостряния, което води до дистрофични белези и милиуми. Въпреки че не е фатално, прогресивното образуване на белези и засягане на устната и очната лигавица може да бъде функционално инвалидизиращо.

Епидемиология

Придобитата булозна епидермолиза обикновено се проявява през четвъртото и петото десетилетие от живота. Могат да бъдат засегнати мъже и жени от всички раси.

Счита се, че честотата е от 0,08 до 0,5 случая на милион души. Състоянието е едно от най-редките субепидермални булозни заболявания в Западна Европа, с приблизителна годишна честота от 0,2 до 0,5 случая на милион души. Разпространението изглежда е по-високо в корейското и афроамериканското население.

Въпреки че придобитата булозна епидермолиза може да се прояви както при педиатрични, така и при възрастни пациенти, тя е сравнително по-рядка при деца и засяга предимно възрастни - 5% от случаите са докладвани при деца, като случаите са докладвани на възраст от 2 седмици. Повечето случаи се проявяват на възраст между 50 и 70 години. Съобщава се за неонатален случай поради трансфер на антитела през плацентата.

Приблизително 9,6% от случаите са идентифицирани като свързани с хронични възпалителни заболявания. Някои пациенти с придобита булозна епидермолиза имат други автоимунни заболявания, най-често болест на Крон, ревматоиден артрит, тиреоидит и системен лупус еритематозус, или здравословни проблеми като амилоидоза, множествен миелом и рядко карцином на белия дроб и лимфом. Други пациенти са само с кожен проблем.

Причини

Придобитата булозна епидермолиза се причинява от IgG автоантитела, произвеждани срещу колаген тип VII в кожата.
Колагенът тип VII е основният структурен компонент на закрепващите фибрили, разположени под lamina densa. Те прикрепят базалната мембрана на епидермиса към подлежащата дерма.

Автоантителата срещу колаген тип VII нарушават функцията на закрепващите фибрили и адхезията между тези два основни слоя кожа е компрометирана и е предразположена към образуване на мехури точно под епидермиса.

Симптоми

При повечето пациенти заболяването има бавно начало и хроничен ход, като засяга изложените на травма повърхности на кожата. При друга част началото е остро, заболяването е генерализирано, като се обхващат не само изложените, но и неизложените на травмиране кожни повърхности.

Изображения: dermnetnz.org / CC BY-NC-ND 4.0

При засягане на лигавиците състоянието се характеризира с мехури и цикатризиране по оралната, очната, вагиналната и други лигавици, което води до нарушения във функцията като загуба на зрение, дисфагия, недохранване.

Придобитата булозна епидермолиза има няколко различни клинични прояви:

Класическа механобулозна форма на придобита булозна епидермолиза

• Това е най-често срещаната форма на придобита булозна епидермолиза при европейците
• Опънати везикули и були, предимно по екстензорните повърхности на ръцете, коленете, кокалчетата, лактите и глезените
• Мехурите по лигавицата лесно се разкъсват
• Лезиите зарастват със значителни белези и милиуми (малки бели петна)
• Наподобява наследствената форма на дистрофична булозна епидермолиза

Некласическа/немеханобулозна форма на възпалителна придобита булозна епидермолиза

• Широко разпространени опънати везикули и були, които не са локализирани в места, предразположени към травма
• Често засяга торса и кожните гънки
• Генерализирано зачервяване, сърбеж и образуване на плаки
• Заздравява с минимални белези и образуване на милиуми
• Наподобява булозен пемфигоид

Преобладаващо мукозна (лигавична) форма на придобита булозна епидермолиза

• Засегнатите лигавици включват букална, гингивална, палатинална, конюнктивална, назофарингеална, езофагеална, анална и генитална
• Може да доведе до значително образуване на белези и дисфункция на лигавицата
• Наподобява мукозен (цикатризиращ) пемфигоид

Придобита булозна епидермолиза тип Brunsting-Perry

• Хронично рецидивиращо блистерно заболяване
• Ограничено до главата и шията
• Наподобява мукозен пемфигоид тип Brunsting-Perry

IgA-придобита булозна епидермолиза

• Наподобява линеарна IgA булозна дерматоза
• Линеарни IgA отлагания се откриват в зоната на базалната мембрана
• С тенденция към агресивен процес с образуване на белези по лигавицата

Усложнения

Придобитата булозна епидермолиза е трудно за лечение състояние и може да доведе до значителна заболеваемост. Тежките обостряния могат да заздравеят с бързо образуване на белези, причинявайки ставни контрактури, синдактилия и загуба на нокти. Заболяването може да засегне очната, стомашно-чревната и дихателната лигавица, потенциално причинявайки значително функционално увреждане.

Усложненията от засягане на лигавицата включват анкилоглосия, пародонтално заболяване, образуване на симблефарон, назални синехии, езофагеални стриктури и супраглотична стеноза. Лигавичното заболяване при придобитата булозна епидермолиза често може да остане субклинично, което води до забавена диагноза и повишен риск от сериозни усложнения.

Имуносупресивните лекарства за лечение на заболяването, като системни кортикостероиди, дапсон, циклоспорин или колхицин, могат да доведат до значителна заболеваемост, особено когато е необходимо продължително лечение за контрол на заболяването.

Инфекция е възможна вследствие на отворените рани и ерозиите при поставяне на организма в имуносупресивно състояние. Могат да се появят злокачествени състояния вторично от хроничното възпаление и имуносупресивното лечение. Възможно е потискане на костния мозък вследствие на медикаменти. Може да настъпи забавяне на растежа вторично от лекарства, използвани по време на детството.

Усложнения, получени вторично поради лечението с преднизон при придобитата булозна епидермолиза, включват бъбречна недостатъчност и остеопороза.

Диагноза

За диагностициране на придобита булозна епидермолиза се извършват следните изследвания:

• Кожна биопсия: показва наличието на мехур под епидермиса (субепидермална була); вариабилен инфилтрат от смесени възпалителни клетки в дермата; и милиални кисти и белези при по-стари лезии.
• Директна имунофлуоресценция (DIF) на кожна биопсия: показва отлагане на имуноглобулин (IgG по-често от IgM или IgA) и C3 в базалната мембрана. Кръвоносните съдове не са засегнати.
• Индиректна имунофлуоресценция (IIF) на серум: разкрива нисък титър циркулиращи IgG автоантитела, насочени към колаген тип VII.

Международната група по булозни заболявания (IBDG) е предложила консенсусни клинични и диагностични критерии за придобита булозна епидермолиза. Ако мехурообразуващо заболяване е клинично и хистологично съвместимо с придобита булозна епидермолиза, диагнозата се потвърждава, ако:

• линеарно отлагане на IgG и/или C3 по протежение на зоната на базалната мембрана е доказано чрез директна имунофлуоресценция (DIF), и
• в серума на пациента са открити автоантитела срещу COL7

Диференциална диагноза

Придобитата булозна епидермолиза може да имитира други възпалителни заболявания с образуване на мехури, най-често булозен пемфигоид, линеарна IgA дерматоза, мукозен (цикатризиращ) пемфигоид, porphyria cutanea tarda, псевдопорфирия и булозен системен лупус еритематозус (който също е свързан с анти-Col7 автоантитела). Невъзпалителният механобулозен тип може да имитира porphyria cutanea tarda.

В сравнение с булозния пемфигоид, придобитата булозна епидермолиза:

• възниква при по-млади индивиди, обикновено под 70-годишна възраст
• има ясно изразено засягане на главата и шията
• засяга лигавиците
• лезиите зарастват с белези и образуване на милиуми
• може да се появи на местата на механична травма

Лечение

Основната цел при лечението на придобитата булозна епидермолиза е да се защити кожата и да се спре образуването на мехури, да се насърчи заздравяването и да се предотвратят усложнения.

Лечението на придобитата булозна епидермолиза може да бъде трудно, тъй като някои пациенти може да не реагират положително на терапията. Поддържащата терапия трябва да бъде основен компонент от лечението на състоянието за всички засегнати индивиди. Това включва осигуряване на правилна грижа за раните и поддържане на оптимално хранене, които са от първостепенно значение за минимизиране на риска от усложнения.

Тъй като придобитата булозна епидермолиза се счита за автоимунно заболяване, е разумно да се използват имуносупресивни средства за модифициране или намаляване на автоимунните отговори и намаляване на производството на автоантитела. Те могат да включват:

• Азатиоприн
• Дапсон
• Колхицин
• Кортикостероиди
• Микофенолат мофетил
• Метотрексат
• Циклофосфамид
• Интравенозен имуноглобулин
• Ритуксимаб

Поради рядката честота на заболяването е трудно да се каже със сигурност кое лекарство е най-ефективно.

Други важни стратегии за контрол на дерматозата включват:

• Лечение на всяко подлежащо заболяване
• Консултация с други специалисти, като зъболекар и офталмолог
• Избягване на директна физическа травма на кожните повърхности
• Избягване на твърда храна или храна с високо съдържание на киселина при пациенти с орално засягане
• Ограничаване на излагането на агресивни сапуни и гореща вода
• Въздържане от енергично триене на кожата
• Избягване на продължително излагане на слънце

Редовното наблюдение на пациентите е от съществено значение за откриване на развитието на лигавични лезии. Периодични прегледи са необходими за идентифициране на промени или прогресия на заболяването.

Прогноза

Придобитата булозна епидермолиза е хронично възпалително заболяване, характеризиращо се с повтарящи се периоди на обостряния и ремисии. Прогнозата на състоянието зависи от тежестта на заболяването към момента на поставяне на диагнозата и отговора към лечението.

Според проучване средното време до ремисия след лечение с имуносупресивни средства е приблизително 9 месеца. След 1 година приблизително 33% от пациентите са постигнали пълна ремисия и този процент се е увеличил до 45% до 6 години. Дългосрочна поддържаща терапия често е необходима за поддържане на контрола на заболяването.

При правилно лечение и грижи пациентите могат да очакват нормален живот. Проблемите, които могат да възникнат, включват:

• инфекция на отворени рани и язви
• тежки белези, които могат да причинят деформации, ограничаване на движението и езофагеална стеноза
• пародонтоза
• белези по конюнктивата и слепота
• странични ефекти от лекарствата

Смъртността, пряко свързана с придобитата булозна епидермолиза, е рядка и пациентите, които получават адекватно лечение и правилен контрол на заболяването, могат да очакват средна продължителност на живота.

Изображения: freepik.com