Запушване на жлъчния мехур МКБ K82.0

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза 

› Лечение

› Усложнения

Въведение

Жлъчната обструкция обикновено се отнася до запушване на системата на жлъчните пътища, което води до нарушен поток на жлъчка от черния дроб към стомашно-чревния тракт. Жлъчката представлява течност, която съдържа жлъчни соли, билирубин и холестерол, като постоянно се синтезира от чернодробните хепатоцити. След това жлъчката се транспортира през жлъчните пътища към дванадесетопръстника, за да подпомогне разграждането и метаболизма на мазнините.

Жлъчката, образувана в черния дроб, преминава през левия и десния чернодробен канал в общия чернодробен канал (ductus hepaticus communis). След това той се присъединява към цистичния канал (ductus cysticus), произлизащ от жлъчния мехур, за да образува общия жлъчен канал (ductus choledochus). Холедохът заедно с панкреасния канал (ductus pancreaticus) се отварят в дванадесетопръстника (дуоденум) през голямата папила (papilla Vaterri). По-голямата част от секретирана жлъчка се складира в жлъчния мехур, а останалата се секретира през холедоха. Потокът на жлъчка в дванадесетопръстника се регулира от освобождаването на хормона холецистокинин от дуоденума.

Запушване на жлъчния мехур се нарича екстрахепатална обструкция на жлъчната система. Тази обструкция може да се появи навсякъде по този път и може да доведе до сериозни усложнения като чернодробна дисфункция, бъбречна недостатъчност, проблеми с кръвосъсирването и инфекции.

Нарушаването на жлъчния поток поради увреждане на интрахепаталната жлъчна система обикновено се нарича холестаза. Холестазата обикновено се проявява като аномалии в серумните чернодробни ензими като повишен билирубин, алкална фосфатаза и може да доведе до жълтеница (иктер).

Обструкцията на жлъчните пътища е често срещана и засяга голяма част от световното население, причинявайки значителна заболеваемост и смъртност. Най-честата етиология е наличието на конкременти в жлъчния мехур. Най-сериозната проява на това е развитието на инфекция в жлъчните пътища, наречена холангит.

Запушване на жлъчния мехур включва:

• Запушване на дуктус цистикус или на жлъчния мехур без камъни
• Стеноза на дуктус цистикус или на жлъчния мехур без камъни
• Стриктура на дуктус цистикус или на жлъчния мехур без камъни

Честота

Честотата на запушване на жлъчния мехур е приблизително 5 на 1000 души. Жлъчните конкременти или холелитиазата, включително образуването на утайки в жлъчния мехур, са предшественик на холедохолитиазата, при която камъните в жлъчката преминават през дуктус цистикус, причинявайки обструкция. Между 10 и 15% от пациентите с камъни в жлъчния мехур също са отбелязани с камъни в общия жлъчен канал при диагностициране.

Жените са изложени на по-голям риск от развитие на камъни в жлъчката от мъжете. Това вероятно е в резултат на това, че естрогенът увеличава усвояването на холестерола от черния дроб, което увеличава производството на жлъчка. В развитите страни холедохолитиазата в резултат на холестеролни камъни е най-честата причина за жлъчна обструкция, докато кафявите пигментни камъни от инфекциозна етиология са най-честата етиология в Азия.

Причини

Жлъчната обструкция може да бъде разделена на интрахепатална и екстрахепатална. Интрахепаталната холестаза може да бъде от няколко болестни процеса, включително някои форми на хепатит, лекарствено увреждане на черния дроб и различни инфилтративни заболявания (саркоидоза, тумори, абсцес, кисти и др.).

Екстрахепаталната жлъчна обструкция, която е предмет на тази статия, може да бъде разделена на различни доброкачествени и злокачествени етиологии. Те включват:

• Холелитиаза (конкременти в жлъчния мехур) - каменната болест е най-честата причина за обструктивна жълтеница. Жлъчните камъни могат да преминат през дуктус холедохус и да причинят обструкция и симптоми на жлъчна колика и холангит. По-големите конкременти могат да се задържат и да причинят пълна обструкция, с повишено интрадуктално налягане в жлъчното дърво.
• Дилатация или кисти на жлъчните пътища
• Синдром на Мирици (Mirizzi) - състояние, при което се наблюдава конкремент, локализиран в шийката на жлъчния мехур, причинявайки възпаление и външна компресия на общия чернодробен канал и по този начин до жлъчна обструкция. Между жлъчния мехур и холедоха може да се образува фистула (патологична комуникация).
• Първичен склерозиращ холангит
• Холангиокарцином (рак на жлъчните пътища)
• Рак на главата на панкреаса
• Паразитна холангиопатия (Ascaris lumbricoides)

Рисковите фактори за жлъчна обструкция обикновено зависят от причината за обструкцията. Някои рискови фактори включват:

• Анамнестични данни за камъни в жлъчката
• Болест на Кароли - рядко заболяване, което причинява разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища, което води до по-голям риск от образуване на конкременти
• Хроничен панкреатит
• Рак на панкреаса
• Затлъстяване
• Бърза загуба на тегло

Патофизиология

Жлъчната обструкция се отнася до запушване на всеки канал, който пренася жлъчката от черния дроб до жлъчния мехур или от жлъчния мехур към тънките черва. Това може да се случи на различни нива в жлъчната система. Основните признаци и симптоми на жлъчната обструкция са резултат директно от натрупването на билирубин и жлъчни соли в кръвта.

Екстрахепатална обструкция на потока на жлъчката може да се появи в жлъчния мехур или жлъчните пътища като една от причините може да бъде и външна компресия. Като цяло камъните в жлъчката са най-честата причина за жлъчна обструкция. Други причини за обструкция включват злокачествено заболяване, инфекция и билиарна цироза. Външно притискане може да възникне най-често от злокачествен процес на главата на панкреаса или тежък панкреатит. Независимо от причината, механичният иктер причинява предимно конюгирана хипербилирубинемия.

Симптоми

Запушване на жлъчния мехур води до натрупването на синтезираната жлъчка в чернодробните хепатоцити, както и до натрупването на билирубин в кръвта. Именно повечето от симптомите идват до хипербилирубинемията. Жлъчната обструкция също спира жлъчката да достигне до червата. Без храносмилателни сокове и ензими храната не може да бъде усвоена правилно.

Това може да доведе до недостиг на витамини. Най-честите симптоми при жлъчна обструкция са:

• Сърбеж по кожата - проявява се поради повишеното ниво на билирубин в кръвта.
• Чувство за болка в коремната област - болката обикновено е характерна и се появява на проекционното място на жлъчния мехур и долния ръб на черния дроб, а именно десен епигастриум. Болката обикновено се засилва при палпация, което е един от основните симптоми на запушване на жлъчния мехур (симптом на Мърфи).
• Треска - повишаването на телесната температура говори за вторично възпаление на жлъчния мехур и жлъчните пътища, което в повечето случаи е индуцирано от самата обструкция.
• Иктер - пожълтяването на кожата и лигавиците е сред основните симптоми при жлъчна обструкция и се появява от повишеният билирубин. Първоначално самият иктер засяга склерите. След това пожълтява и самата кожа, а по нататък пациентите могат да забележат потъмняване на урината и да имат бледи изпражнения.
• Гадене
• Повръщане
• Умора
• Отпадналост
• Загуба на апетит

Диагноза

За поставянето на диагнозата подробният и задълбочен физикален преглед е от първостепенно значение. Физикалният преглед е важен за оценка на иктер, палмарен еритем, основни жизнени показатели. Подробно изследване на корема за оценка на чувствителност в горен десен квадрант, хепатомегалия, наличие на асцит и др.

За потвърждаване на диагнозата се използват няколко основни метода:

• Ехография на коремни органи - ултразвуковото изследване е първи метод на избор като се прилага при всички пациенти със съмнение за жлъчна обструкция или възпаление. Чрез него конкрементите могат лесно да бъдат визуализирани, както и това дали са задебелени стените на жлъчния мехур (говори за възпалителен процес).
• Кръвни изследвания - включват пълна кръвна картина (ПКК) и чернодробни маркери. Най-честите лабораторни констелации при запушване на жлъчния мехур са:

1. повишено ниво на левкоцити, което сигнализира възпаление
2. повишено ниво на директен билирубин, което сигнализира жлъчна обструкция
3. повишено ниво на чернодробни ензими

• КТ (компютърна томография) - също е метод на избор за по-детайлно изобразяване на хепатобилиарната система.
• Холангиография - представлява рентгеново изследване на жлъчните пътища.
• Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРЦП) - изследване, което включва използването на ендоскоп и рентгеново изобразяване. Може да се използва едновременно както за диагностициране, така и за лечение. Това изследване позволява на лекарите да видят жлъчните пътища, както и евентуално да отстранят някой конкремент, водещ до обструкция.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на запушване на жлъчния мехур е всеобхватна и включва различни патологични състояния и заболявания като:

• Остър панкреатит
• Хепатит
• Холангит
• Цироза
• Хепатоцелуларен карцином (първичен чернодробен тумор)
• Рак на панкреаса

Лечение

Лечението на запушване на жлъчния мехур е изцяло етиологично, което означава, че зависи от причината за самото запушване. Тъй като, най-честата причина е наличието на един или няколко конкремента, златен стандарт в хирургията е лапароскопска холецистектомия. Всички проучвания показват, че човек може да води напълно нормален и здравословен живот без жлъчен мехур.

Премахването на конкременти в жлъчните пътища може да се извърши и чрез ЕРЦП. Ако причината за обструкцията е злокачествен процес, може да се наложи временна дилатация и дрениране на жлъчните пътища. След това се прилагат различни лечебни методи като оперативно, химиотерапия, лъчетерапия или комбинирано. При възпаление на жлъчния мехур е препоръчително използването на широкоспектърни антибиотици.

Усложнения

Без лечение запушване на жлъчния мехур може да бъде животозастрашаващо. Възможните усложнения, които могат да възникнат без лечение, включват:

• Инфекция
• Сепсис
• Хронично чернодробно заболяване
• Билиарна цироза

Изображения: freepik.com