Токсично увреждане на черния дроб с чернодробна некроза МКБ K71.1

Острото или хронично въздействие на някои медикаменти и токсични субстанции с различен произход крие риск от развитие на токсично увреждане на черния дроб с чернодробна некроза, което в тежките форми може да протече и като чернодробна недостатъчност. Тази форма на чернодробно увреждане се описва сравнително често в клиничната практика, като са необходимо своевременни терапевтични мерки и отстраняване на вредния агент, провокирал увреждането с цел редукция на риска от развитие на някои сериозни, застрашаващи живота на пациента усложнения.

Етиология, особености, характерни симптоми

Остро или хронично заболяване на черния дроб, предизвикано от различни токсични вещества, водещи до увреждане на чернодробните клетки и развитие на чернодробна некроза, се означава като токсично увреждане на черния дроб с чернодробна некроза.

Особеностите на болестния процес по отношение на патогенетични и морфологични промени, етиология, рискови фактори и характерни прояви, включват:

• патогенеза на болестта: патогенетичният механизъм на уврежданията на черния дроб при токсичните хепатити не е все още напълно изяснен. Приема се, че хепатотоксичните съединения и лекарства действат предимно върху многобройните ензимни системи в чернодробните клетки и нарушават нормалните метаболитни вериги в мастната, белтъчната и въглехидратната обмяна
• морфологични промени: морфологичните изменения при токсичното увреждане на черния дроб с чернодробна некроза са различни в зависимост от увреждащия агент, дозата му и начина на приложение. Установяват се гнезда от некроза в чернодробния паренхим, пръснати в чернодробните лобчета, перипортална възпалителна инфилтрация и мастна инфилтрация. Зоналната некроза е най-често срещан тип на лекарствено индуцирана чернодробна клетъчна смърт, където нараняването се ограничава от определена зона до цял чернодробен лоб. Тя може да се изяви с високи нива на АЛАТ и тежко нарушение на чернодробната функция, което води до остра или хронична чернодробна недостатъчност. Най-често до зонална некроза водят предозирането с парацетамол и тетрахлорметан
• етиология: редица лекарства, включително достъпни без лекарско предписание (без рецепта), различни хранителни добавки, билки и лечебни растения при прием на по-високи от препоръчителните дози или при продължителна употреба в обичайните дози могат да проявят хепатотоксичност, предизвиквайки некротични изменения по хода на чернодробните структури. Сред най-значимите хепатотоксични лекарства и добавки се включват парацетамол, аспирин, ибупрофен, напроксен, използвани като антипиретици и обезболяващи, както и статини (използвани за редуциране повишените холестеролови нива), някои антибиотици и химиотерапевтици (тетрациклини, някои пеницилини, сулфонамиди, някои макролиди, някои противотуберкулозни лекарства), кортикостероиди, анаболни стероиди, лекарства за лечение на хипертиреоидизъм (например пропилтиоурацил), перорални контрацептиви, антиподагрозни лекарства (например алопуринол) и много други. Хепатотоксичност настъпва като странична реакция при приема на тези лекарства или в хода на нерационална комбинация и развитие на нежелани лекарствени взаимодействия
• рискови (допълнителни) фактори: редица фактори играят роля на благоприятстващи развитието на токсичните хепатити, като такива са лошите хранителни навици, системно преяждане, наднормено тегло, затлъстяване, алкохолизъм, предшестващи заболявания на черния дроб, инфекциозни заболявания (чернодробни или системни) и други. Генетичната предиспозиция (наличие на близки роднини с чернодробни увреждания) също играе роля и може да съдейства за проявление на уврежданията при наличие на въздействащ етиологичен фактор
• характерни симптоми: клиничните прояви се дължат както на чернодробното, така и на екстрахепаталното действие на токсичното вещество, като специално се срещат прояви и от страна на стомашно-чревния тракт и бъбреците. Клиничната картина напомня тази на вирусния хепатит, но липсва предиктеричния период. Главните признаци са анорексия, слабост, умора, болка в корема гадене и повръщане, а обективно се установяват жълтеница и хепатомегалия (увеличаване на черния дроб). В урината се открива билирубин, но изпражненията не са ахолични. При по-тежки интоксикации картината е по-тежка и включва и силни коремни болки, повръщане на кафеникави материи, бързо намаление размера на черния дроб, отоци, асцит (течност в коремната кухина) и други
• възможни усложнения: при липса на своевременна медицинска намеса, неглижиране на проявите или агресивно и остро действащ причинител е възможно развитие на тежко коматозно състояние, шик, остра чернодробна недостатъчност и свързаните с нея рискове, портална хипертония и други

При отделните пациенти се описват различни прояви на заболяването, като влияние оказват видът и особеностите на токсичното увреждане, времето на въздействие, индивидуалното здравословно състояние на засегнатите, наличието на допълнителни рискови фактори и други.

Поставяне на диагнозата

Поставянето на диагнозата при токсично увреждане на черния дроб с чернодробна некроза изисква комплексен и целенасочен подход, като основната цел е потвърждаването на предполагаемата диагноза, уточняване на етиологията и рисковите фактори, изясняване на наличните усложнения и подпомагане на последващата терапия.

Използват се предимно следните диагностични подходи и методи:

• анамнеза и физикални находки: при разпита на пациентите се обръща особено внимание за наличието на подлежащи действащи рискови фактори (злоупотреба с алкохол или лекарства, излагане на токсични вещества, други подлежащи заболявания), давността и тежестта на оплакванията. При прегледа се описват обстойно всички патологични находки (промени в консистенцията и размерите на черния дроб при неговата палпация, наличие на болезненост, данни за жълтеница, данни за асцит, промени в психичния статус, засягане на сърдечно-съдовата система, промени по кожата и други)
• лабораторна диагностика: назначават се разширени кръвни изследвания, като се обръща особено внимание на нивата на чернодробните ензими, показателите на хемопоезата, коагулационния статус, маркерите на възпалението и други. Повишени са и чернодробните трансаминази, ГГТ, ЛДХ и алкалната фосфатаза, удължено е протромбиновото време. При съмнения за подлежащ инфекциозен процес се назначават съответните специализирани изследвания (за вирусен хепатит) и микробиологична диагностика
• образни изследвания: назначава се обикновено ехографско изследване на коремните органи, а при нужда може да се наложи извършване на компютърна томография, в редки случаи на ядрено-магнитен резонанс (главно при съмнения за неопластичен процес)
• биопсия на черен дроб: при сериозни диагностични затруднения и противоречиви диагностични находки може да се обмисли извършването на чернодробна биопсия с последваща хистологична обработка на получения материал. Това е най-високо информативният диагностичен метод, който на практика поставя диагнозата и изяснява диференциалната диагноза, а в много от случаите подпомага уточняването и доизясняването на етиологичния причинител

Диференциалната диагноза включва различаване от другите токсични чернодробни увреждания, заболявания с инфекциозна (вирусни хепатити), автоимунна и неопластична (аденом, хемангиом, хепатоцелуларен карцином) етиология, както и някои системни заболявания, които в хода на своята прогресия причиняват идентични чернодробни поражения.

Лечение и профилактика на болестта

Терапевтичният подход при пациентите с токсично чернодробно увреждане, довело до некроза, се определя строго индивидуално, като влияние оказват давността на въздействие на етиологичния агент, неговите особености, общото здравословно състояние на засегнатия и редица други (своевременна консултация със специалист, предприемане на самолечение).

Лечението при острите случаи включва мероприятия за отстраняване на хепатотоксина от храносмилателния тракт чрез промивки, предизвикване на повръщане, очистителни средства, а при приемане на токсичното вещество чрез изпарение и чрез хипервентилация. Използват се и антидоти (при наличие на специфичен антидот спрямо въздействащия агент) и различни антихистаминови препарати (за постигане на антиалергичен ефект), форсирана диуреза и редица други мерки в зависимост от конкретния случай.

Прилагат се общи терапевтични мерки в зависимост от конкретния случай, като вливания на глюкозни разтвори, рехидратация, хепатопротективни средства и симптоматично лечение (подходящи обезболяващи, антипиретици, противовъзпалителни средства, антиеметици и други).

Профилактично, за избягване развитието на токсично увреждане на черния дроб с чернодробна некроза, при работещите в среда с хепатотоксични промишлени химични съединения трябва да се спазват необходимите мероприятия за избягване вдишването на изпарения от токсичните вещества (лични предпазни средства от висок клас) или приема на токсични течности (разтворители), приети погрешно с вода, алкохол и други (правилно съхраняване на вредните субстанции или потенциално вредните субстанции).

Прогнозата на отравянето зависи от естеството и количеството на погълнатото или вдишаното токсично вещество. Нерядко може да се стигне до развитие на чернодробна недостатъчност (остра или хронична), причинена от лекарствени средства, кома и дори смърт.

Трудоспособността през време на острото отравяне е напълно загубена. След стихване на острите явления може да настъпи пълно оздравяване и болните да бъдат напълно възстановени и с нормална трудоспособност. Нерядко обаче остават и трайни изменения в черния дроб (хроничен хепатит), които налагат трудоустрояване на болните със смяна на професионалната заетост, която да им осигурява безопасна работа и възможност за диетично хранене, без нощен труд и излагане на вредни въздействия.

Заглавно изображение: freepik.com