Други уточнени увреждания на перитонеума МКБ K66.8

› Въведение

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Диференциална диагноза

› Лечение

Въведение

Перитонеумът е серозна обвивка, покриваща коремната кухина и вътрешните органи. Други уточнени увреждания на перитонеума включва перитонеалните кисти, известни още като перитонеални псевдокисти. Те са кисти като вид структура, която се появява по отношение на перитонеума и е резултат от неопластична, реактивна мезотелиална пролиферация.

Най-чести са при жени в пременопауза с анамнеза за коремни и тазови операции, травми, тазово възпалителна болест или ендометриоза.

Перитонеалните кисти като част от други уточнени увреждания на перитонеума се причиняват натрупване на течност в перитонеалните адхезии предимно с произход от яйчниците. Развитието на кистата зависи предимно от наличието на перитонеални сраствания и активни яйчници. В репродуктивна възраст яйчниците са основен източник на перитонеална течност. Течността обикновено се произвежда от яйчниците по време на овулация и се абсорбира от перитонеума. Нормалният перитонеум лесно резорбира течността, докато при механични увреждания, възпаление и перитонеални сраствания, абсорбционната способност на перитонеума е силно намалена.

Перитонеалните кисти са с размери от милиметри в диаметър до обемисти маси, които могат да изпълнят целия таз или корема.

Друго патологично състояние, което ще разгледаме в статията други уточнени увреждания на перитонеума е хилозният асцит. Той се определя като млечна, богата на триглицериди перитонеална течност в коремната кухина. Това е необичайно клинично състояние, което е описано за първи път през 1912 г. Характеризира се с натрупване на хилозна течност от гръдната или чревната лимфа. Описани са различни етиологии и обикновено възниква поради травма, разкъсване на лимфните пътища в резултат на обструкция или повишаване на перитонеалното лимфно налягане.

Хилозният асцит може да доведе до дехидратация, електронен дисбаланс, недохранване и потискане на имунната система. Може да бъде свързан с висока смъртност, в зависимост от основната етиология. Следователно навременната диагноза и лечение са от голямо значение. Самият гръден канал носи лимфен дренаж от цялото тяло, с изключение на дясната страна на главата и шията, дясната ръка и дясната страна на гръдния кош. Хилозните изливи могат да се развият, когато тези канали са наранени или запушени.

Причини

Етиологията на хилозния асцит може да се класифицира, както следва:

• Травматичен или нетравматичен
• Възпалителен
• Следоперативен
• Злокачествен
• Инфекциозен
• Вроден или придобит

В западните страни злокачествените заболявания на органи в коремната кухина и цирозата се считат за основните причини за хилозен асцит. В развиващите се страни по-голямата част от тях са вторични по отношение на инфекции като туберкулоза или филариоза. Една честа причина също са лимфните аномалии, които са по-разпространени в педиатричната популация. Злокачествените заболявания са втората често срещана етиология. Цирозата и микобактериалните инфекции са идентифицирани като причина за хилозен асцит в около 10% от случаите.

Патофизиология

В ентероцитите на тънките черва диетичните дълговерижни мастни киселини се реестерифицират в триглицериди. Впоследствие дълговерижните триглицериди са покрити с липопротеин, холестерол и фосфолипиди, за да образуват хиломикрони. Впоследствие хиломикроните навлизат в лимфната система на тънките черва и постепенно преминават по по-големите оментални лимфни пътища.

Въз основа на експерименти с животни, Блалок заключава, че запушването на гръдния канал само по себе не е достатъчно, за да причини хилозен асцит. Предполага се, че пациентите с ограничен резерв от лимфатиковенозни анастомозни канали имат по-голям риск от развитие на персистиращ асцит, когато възникне обструкция или нараняване на лимфните канали.

Симптоми

Малките кисти обикновено не дават симптоматика и се откриват случайно при друг преглед. По-големите кисти могат да дадат персистираща болка в таза или корема. Други симптоми, които могат да се появят са обемен процес в корема или малкия таз, палпируем тумор, повръщане, диария или симптоми на гастроинтестинална или уринарна обструкция.

Оценката на пациент с асцит трябва да започне със задълбочена анамнеза и физикален преглед. Подробната анамнеза трябва да включва характерни симптоми и данни за злокачествен процес, чернодробно или бъбречно заболяване. Пациентите с хилозен асцит обикновено се оплакват от безболезнено, прогресивно подуване на корема, което може да продължи от седмици до месеци. Това е най-честият симптом при 80% от пациентите. По-рядко срещаните симптоми при пациенти с хилозен асцит включват болка, диария, дисфагия, задух, в резултат на повишеното коремно налягане. Други по-малко специфични симптоми включват загуба на апетит, умора, гадене, увеличаване на лимфните възли, треска и нощно изпотяване.

Диагноза

Съвременна диагностични средства дават възможност за ранна диагноза. Малките кисти могат лесно да се пропуснат, и особено когато няма клинична картина и ако се пропусне информацията за прекарана травма на корема, възпалителни заболявания и ендометриоза. По-големите кисти се диагностицират при физикално изследване на корема. Ултразвуковото изследване и компютърната томография потвърждават диагнозата.

За оценка на самата асцитна течност тя трябва да бъде взета. Необходими са и стандартни кръвни изследвания и включват пълна кръвна картина, липиден профил, туморни маркери, чернодробни ензими, албумин, лактат дехидрогеназа и др. За диагностициране на други уточнени увреждания на перитонеума се използват следните изследвания:

• Абдоминална парацентеза - използва се както за диагностициране, така и за лечение на асцит. При изследване на самата течност, повишената концентрация на триглицериди подкрепя диагнозата.
• Скенер на корем - полезно високочувствително изследване, чрез което лесно могат да бъдат диагностицирани различни туморни формации и лимфни възли в коремната кухина.
• Лимфангиография - счита се за златен стандарт в диагностицирането на туморни формации в случаи на лимфна обструкция. Лимфангиографията е ефективен при пациенти, които ще се подлагат на оперативно лечение.

Диференциална диагноза

Хилозният асцит е рядък. Диференциалната диагноза основно включва следните състояния:

• Лимфом или левкемия
• Солидни злокачествени заболявания
• Сарком на Капоши
• Микобактериална инфекция
• Панкреатит
• Цироза

Лечение

Има ограничени терапевтични възможности при други уточнени увреждания на перитонеума. Следователно, управлението на основната причина и прилагането на консервативни мерки за подобряване на комфорта на пациента, намаляване на рецидивите и оптимизиране на резултатите са основните лечебни мерки, които се предприемат.

За повлияване на хилозен асцит основно се използват следните медикаменти:

• Орлистат - намалява наличността на мастни киселини и тяхното усвояване чрез обратимо инхибиране на освобождаването на липаза от стомаха и панкреаса.
• Соматостатин и синтетичният аналог октреотид - използват се при лечението на хилозен асцит. Точният механизъм на действие не е напълно изяснен. Смята се, че соматостатинът намалява порталното налягане, чревната абсорбция на мазнини, концентрацията на триглицериди в гръдния канал и лимфния ток в каналите.

Един от инвазивните методи както за диагностициране, така и за лечение е коремната парацентеза. Тя е подходяща като временна опция. Може да се усложни от електролитен дисбаланс, недохранване и инфекция. При пациенти с цироза се препоръчва заместване с албумин.

Хирургичните интервенции са индицирани, ако всички консервативни мерки не са успешни при пациенти с хилозен асцит. Към различна по обем оперативна намеса се преминава, ако се установи злокачествено заболяване, което води до хилозен асцит.

Изображения: freepik.com