Флебит и тромбофлебит на долните крайници, неуточнен МКБ I80.3

Флебитът или венитът е възпаление на вена, най-често на повърхностни вени на долни крайници. Флебитът често се проявява заедно с тромбоза и след това се нарича тромбофлебит. За разлика от тромбозата на дълбоките вени, вероятността повърхностният тромбофлебит да доведе до разпадане на тромба и пренасяне на остатъци от него до белия дроб е много малка. Възпаление, което обхваща съдове на долните крайници и има неуточнена генеза, се нарича флебит и тромбофлебит на долните крайници, неуточнен.

Миграционният тромбофлебит се характеризира с участието първо на една венозна група, след което се подобрява и последва от участието на други групи вени. Понякога няколко вени на различни места могат да бъдат включени едновременно. Повърхностните и дълбоките вени могат да бъдат засегнати.

Епидемиология

Счита се, че флебит и тромбофлебит на долните крайници, неуточнен се появява при приблизително 125 000 души годишно. Въпреки това, обикновено се смята, че това подценява истинската честота, тъй като много случаи са неразпознати и нерегистрирани. Някои проучвания показват по-голямо разпространение при жените като цяло, както и повишена честота с възрастта както при мъжете, така и при жените. Разширени вени, най-честият предразполагащ фактор, присъстват при 62% от пациентите. Въпреки това, има широк спектър от предразполагащи състояния, които са били очертани, включително продължително обездвижване, травма, затлъстяване, хиперкоагулируеми състояния, използване на перорални контрацептиви или хормонална терапия, предишна анамнеза за дълбока венозна тромбоза, злокачествени заболявания и автоимунни разстройства. По-специално, пациентите, идентифицирани с болест на Бехчет и болест на Бюргер, са смятани като особено податливи.

Флебит и тромбофлебит на долните крайници, неуточнен се характеризира с комбинация от тромбоза и възпаление в повърхностна вена и включва голямата подкожна вена в 60%-80% от случаите. Случаите, свързани с малката подкожна вена, са следващи по честота, срещащи се в 10%-20% от случаите. Тромбозата обикновено се проявява като следствие на „флебит“ или възпаление (не инфекция) на вената. Въпреки това се наблюдава и вторичен „флебит“.

Дълбоко венозната тромбоза е рядка при деца и рискът се увеличава с възрастта, като най-често се появява над 40-те години от живота на човек.

Мигриращият тромбофлебит се появява на възраст между 25 и 50 години. Средната възраст е около 40 години. Мъжете са засегнати три пъти повече от тези на жените и се срещат при иначе здрави възрастни.

На практика всички ракови заболявания имат корелация с миграционния тромбофлебит. Различните серии съобщават за различна честота на ракови типове, свързани с миграционен тромбофлебит. Някои съобщават за висока честота на карциномите на тялото на панкреаса и опашката, а няколко други съобщават за по-висока честота на белодробни аденокарциноми при мъже и злокачествено заболяване на репродуктивния тракт при жените. Най-често придружава стомашно-чревния (включително панкреаса и стомаха), белия дроб и урогениталния рак.

Етиология

Причините за флебит и тромбофлебит на долните крайници, неуточнен включват нарушения, свързани с повишена склонност към съсирване на кръвта и намалена скорост на кръвта във вените, като продължителна неподвижност. Продължителното пътуване (седене) може да насърчи образуването на кръвен съсирек, което води до тромбофлебит, но това се случва сравнително по-малко. Високите нива на естроген при бременност, заместваща терапия с естроген или перорални контрацептиви са свързани с повишен риск от тромбофлебит.

Специфичните нарушения, свързани с тромбофлебит, включват повърхностен тромбофлебит, който засяга вените в близост до повърхността на кожата, дълбока венозна тромбоза, която засяга по-дълбоките вени, и белодробна емболия.

Тези с фамилни нарушения в съсирването, като дефицит на протеин S, дефицит на протеин С или фактор V Leiden, също са изложени на повишен риск от тромбофлебит. Тромбофлебитът може да бъде открит при хора с васкулит, включително болест на Бехчет. Мигриращият тромбофлебит може да бъде признак на злокачествено заболяване - знак на злокачествено заболяване на Трусо.

Причини за развитие на заболяването могат да бъдат следните рискови фактори:

• злокачествени заболявания
• ХИВ-позитивни пациенти
• напреднала възраст
• обездвижване или продължително залежаване
• след оперативна интервенция
• повишено венозно налягане - механично компресиране или функционално увреждане, водещо до намален поток във вените
• механично нараняване на вената - травма, операция, периферно поставени венозни катетри, интравенозна злоупотреба с лекарства
• повишен вискозитет на кръвта - Polycythaemia rubra vera, тромбоцитоза, дехидратация
• анатомичните вариации във венозната анатомия могат да допринесат за тромбозата

Фактори, свързани с венозен тромбофлебит, като съдово увреждане и хиперкоагулация, където първоначално е описано от Вирхов през 1856 година. Тромбофлебитът може да се появи при пациенти, които са подложени на ортопедични, коремни, белодробни или гръдни операции. Той също е свързан с рак, застойна сърдечна недостатъчност, сепсис, улцерозен колит и нефритен синдром. Рискът от тромбофлебит също е по-висок при пациенти след травма, като фрактури на гръбначния стълб и пищяла или бедрената кост, или с миокарден инфаркт и/или застойна сърдечна недостатъчност. Рискът също се увеличава през третия триместър на бременността. Резистентността към активирана протеин киназа С, дефицитът на антитромбин III, намалените нива на протеин S и протеин С са свързани с тромбофлебит. Тези, които имат тромбофлебит, обикновено имат ниски нива на естествено срещащи се антикоагуланти, по-специално антитромбин II и I. Тромбоангиит облитеранс, болест на Бехчет и хомоцистеренурея също могат да причинят тромбофлебит на дълбоки вени.

Клинична картина

Клиничната картина при флебит и тромбофлебит на долните крайници, неуточнен включва следните симптоми и оплаквания на пациентите:

• болка в областта на засегнатия крайник
• подуване и зачервяване на кожата
• затруднено движение и ходене
• повишаване на телесната температура
• обща отпадналост и неразположение

Повърхностният тромбофлебит причинява болезнено подуване по хода на вените близо до повърхността на кожата. При палпация вената е твърда и нежна. Кафяво обезцветяване или хиперпигментация от отлагането на хемосидерин може да се прояви в хода на засегнатите вени. Болката може да варира от умерен дискомфорт до болка, наподобяваща спазми. Болката постепенно отшумява за период от една до две седмици, оставяйки твърди съсиреци, които могат да се усетят по хода на вените.

Тромбофлебит на дълбоките вени може да бъде по-трудно да се диагностицира, тъй като може да протече без признаци или симптоми. Може да има болка, подуване и нежност. Те се срещат най-често в прасеца, но могат да се появят навсякъде по долния крайник. Опасността от това състояние е, че тромба може да се отдели и да премине през кръвоносната система към белите дробове - съсирек в белите дробове се нарича белодробна емболия. Последната ще причини задух и болка в гърдите и може да бъде животозастрашаваща.

Диагноза

Диагнозата на флебит и тромбофлебит на долните крайници, неуточнен се поставя след добре снета анамнеза по данни на пациента и неговите оплаквания. Извършва се физикален и инструментален преглед. Физикалният преглед се състои от оглед и палпация. Най-често използваните инструментални методи на изследване са:

• компютърна томография
• доплер - ултразвуково изследване
• венограма
• ядрено-магнитен резонанс
• рентгенография на гръдния кош

Важни са и някои лабораторни изследвания от кръвна проба - изследване на D-димер - повишаването му е белег за наличието на тромбоза. Други лабораторни показатели, които могат да бъдат изследвани, са пълна кръвна картина с периферна намазка, основен метаболитен панел, тестове на чернодробната функция, скорост на утаяване на еритроцитите, анализ на урината, туморни маркери, автоимунен анализ и изследвания за хиперкоагулируемост.

При пациенти с болка по хода на повърхностната вена, но които нямат физически изследвания, предполагащи тромбофлебит, показват използването на доплерова ехография. При пациенти със затлъстяване повърхностните вени са разположени на няколко сантиметра под нормално изглеждащата повърхност на кожата. Тези пациенти могат да имат повърхностна венозна тромбоза или дълбока венозна тромбоза. Доплеровата ехография също е показана при тези пациенти, за да се изключи последното.

Лечение

Целта на лечението при флебит и тромбофлебит на долните крайници, неуточнен е облекчаване на локалните симптоми и предотвратяване на разпространението на тромба. Подкрепящата грижа включва повдигане на засегнатия крайник, нестероидни противовъзпалителни средства, топъл или студен компрес, компресионни чорапи.

При пациенти с повърхностен тромбофлебит, включващ венозен сегмент с размер по-малък от 5 сантиметра и място на тромб, отдалечен от сафенофеморалния възел и сафенопоплитеален възел и няма медицински рискови фактори за венозна тромбоемболия, е показана поддържаща грижа. Тези пациенти се проследяват след 7 до 10 дни или по-рано, ако симптомите прогресират и ако няма клинично подобрение на симптомите, се извършва доплерова ехография, за да се изключи дълбоката венозна тромбоза.

Антикоагулацията е показана при пациенти с размножаване на тромба, а също и при пациенти с високорисков тромб, по-дълъг от 5 сантиметра и в рамките на 5 сантиметра от сафенофеморалния възел или сафенопоплитеален възел и при пациенти със съпътстваща дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия.

Изборът на антикоагуланти и неговата доза и продължителност на лечението остават дискусионни. При пациенти с повърхностна венозна тромбоза се препоръчва междинна подкожна доза хепарин с ниско молекулно тегло, като еноксапарин 40 милиграма дневно, далтепарин 5000 единици на всеки 12 часа, подкожен фондапаринукс 2,5 милиграма дневно или перорален ривароксабан 10 милиграма дневно в продължение на 45 дни. При пациенти с дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия препоръчителният курс е по-продължителната антикоагулация.

При пациенти с противопоказания за антикоагулация препоръката е за лигиране на подкожната вена при сафенофеморален възел или сафенопоплитеален възел.

Миграционният тромбофлебит може да бъде устойчив на антикоагулационно лечение при ракови пациенти, което води до прогресиране на тромба и повтаряща се белодробна емболия. Има съобщения при пациенти със злокачествено заболяване и мигриращ тромбофлебит, хирургичното отстраняване на неоплазмата води до излекуването й, а също така подобрява симптомите на флебит и намалява тромботичните събития.

При пациенти с болест на Бюргер, лекарят трябва категорично да препоръча спиране на тютюнопушенето.