Емболия и тромбоза на други артерии МКБ I74.8

Емболия и тромбоза на други артерии е състояние, което се характеризира с остро нарушение на кръвотока през засегната артерия.

Артериалният ембол е тромб, който се движи към периферията на артериалната система от кръвотока (налягането) в нея и спира там, където диаметъра на съда е по-малък от неговия собствен. Източници на емболи могат да бъдат: сърцето (тромбоза в предсърдието или в лявата камера след инфаркт, тромбозиране на сърдечна клапа, верукозен ендокардит), улцерирали атероматозни плаки на големите съдове, аортни и/или артериални аневризми, тромбозирали съдови протези и други.

Най-чести локализации на емболия и тромбоза на други артерии са бифуркациите на големите артерии в таза и долните крайници (аортна, илиачна, бедрена и поплитеална), по-рядко се установяват емболии на магистрални артерии на горните крайници, висцералните или каротидните съдове. В зависимост от локализацията на ембола е и тежестта на исхемията, влияеща се в голяма степен от изключването на големи колатерални системи. Понякога след фрагментиране на тромботичните маси, емболът се придвижва периферно, което може да причини както редуциране на исхемичните прояви (включват се изключени първоначално колатерали), така и задълбочаване на исхемията (обтурация на важни периферни магистрали).

Етиология

И тромбозата, и емболията не са независими заболявания. Тези състояния се развиват на фона на други заболявания, които се наричат тромбогенни или ембологични. Те могат да бъдат:

• вродени сърдечни дефекти
• аневризми на аортата и нейните големи клонове
• атеросклероза
• травма
• пневмония
• инфекциозен ендокардит
• предсърдно мъждене
• кръвни заболявания, при които се нарушава съставът на кръвта или нейната коагулация
• хипертонично заболяване
• инфекциозен артериит
• системен васкулит

В резултат на обструкцията на артерията достъпът на кръвта до органа, който тя кръвоснабдява, спира. Настъпва остра исхемия (кислородно гладуване), тя се проявява със силна болка в обезкървения орган. Работата на органа е нарушена, без кислород и хранителни вещества, клетките умират - развива се гангрена. Освен това, когато артерията е запушена, възниква спазъм на малки периферни съдове. Това затруднява притока на кръв към органа по колатерални пътища.

Клинична картина

Независимо дали емболът произхожда от сърцето, артерията или има друг източник, местоположението на запушеното артериално легло определя клиничното представяне. Артериалните емболи често засягат мозъка и крайниците. По-рядко те могат да причинят хаос в мезентериалните и бъбречните артерии. Рядко се засягат малки, но изключително важни съдови легла като коронарните или офталмологичните артерии.

Симптомите на емболия и тромбоза на други артерии са много разнообразни. Те зависят от това коя артерия е засегната и от това доколко тя е обтурирана.

Клиничната картина на емболия и тромбоза на други артерии се манифестира със силна болка, студенина, намалена чувствителност и нарушена двигателна активност (описвано като вдървяване), които засягат едно анатомично ниво по-долу от локализацията на ембола, са най-силно изразени в дисталната част на крайника - стъпало и пръсти. По-периферните емболии са по-малко опасни за живота на болните, но тежките съпътстващи заболявания и интоксикацията от исхемичните тъкани са основните причини за високата морбидност и смъртност дори след ефективна реваскуларизационна процедура. Поради реалната опасност от сърдечна недостатъчност с ритъмни нарушения и хипотензия такива пациенти трябва да бъдат продължително мониторирани и реанимирани в интензивни отделения.

Диагноза

Изследванията при данни за емболия и тромбоза на други артерии трябва да бъдат извършвани незабавно предвид спешността на патологията. След като се установи диагнозата артериална емболия (или се подозира силно) и се адресират непосредствените исхемични усложнения, е важно да се идентифицира емболичният източник, за да се предотврати потенциален рецидив. Ултразвуковата оценка, включително ехокардиография, и компютърно-томографска ангиография са най-често използваните методи. Въпреки това, тъй като по-голямата част от емболите във всички части на тялото произхождат от сърцето, ехокардиографията се превърна в крайъгълен камък при оценката на пациентите със съмнение за емболия.

Трансторакалната ехокардиография в повечето случаи е първоначалният тест за избор за откриване на сърдечни емболични източници. В повечето случаи метода може да идентифицира емболичния източник или да предложи непряко отговорната патология.

Трансезофагеалната ехокардиография може да бъде полезна като допълнителен тест, ако има съмнение за сърдечен или проксимален аортен източник, но не е идентифициран от трансторакалната ехокардиография.

Когато емболичният източник не е открит в сърцето или аортата с ехокардиография, компютърно-томографска ангиография може да се използва за визуализиране на цялата аорта и други големи артерии. Метода може да покаже области с големи атеросклеротични плаки, дисекции или аневризми, които са скрити от ултразвуковото изследване чрез въздух, съдържащи структури като трахеята и червата. Въпреки че компютърно-томографска ангиография, както и традиционната ангиография позволяват по-изчерпателна оценка на артериалното дърво трансезофагеалната ехокардиография е по-чувствителна при идентифициране на гръдната аортна плака. Ангиографията с магнитен резонанс е по-нова модалност, която все още не е адекватно сравнена с трансезофагеалната ехокардиография.

Лечение

Хода на лечение на емболия и тромбоза на други артерии зависи от продължителността на началото на заболяването, нивото на съдови лезии, степента на нарушена артериална циркулация и наличието на съпътстващи заболявания.

Консервативната терапия трябва да се проведе в рамките на 2-4 часа със субкомпенсация на циркулацията на крайника. Ако има подобрение в кръвообращението на крайника, тогава консервативната терапия трябва да продължи до отстраняване на исхемичните прояви на крайника. Ако през това време не настъпи подобрение, трябва да се постави въпросът за незабавно хирургично лечение.

Предотвратяването на възходяща и низходяща вторична тромбоза се извършва главно с помощта на директно действащ антикоагулант - хепарин. Непреките антикоагуланти също се предписват под контрола на протромбиновия индекс, чието съдържание не трябва да бъде по-високо от 30-40%. За лизис на ембол или тромб се използват лекарства, които повишават фибринолитичната активност на кръвта.

Антикоагулантите с пряко действие се използват за предотвратяване на възходяща и низходяща вторична тромбоза. Изборът на антикоагулант и дозировката му остава по преценка на лекаря. Показана е спазмолитична терапия за намаляване на периферния артериоспазъм и подобряване на притока на кръв през засегнатия крайник чрез разширяване на колатералния кръвен поток. Антибиотична терапия - подборът на дозата и групата антибиотици се извършва индивидуално за всеки пациент при наличие на заплаха от развитие на инфекциозни усложнения.

Оперативното отстраняване на ембола и възстановяването на кръвотока в засегнатата артерия чрез емболектомия се приема като златен стандарт за повечето случаи с артериална емболия. Следоперативната терапия с хепарин е задължителна и обикновено се последва от доживотна антиагрегантна терапия.

Заглавна снимка: freepik.com