Емболия и тромбоза на артерии на горните крайници МКБ I74.2

Тромбоемболия на горните крайници е сравнително необичаен клиничен синдром, който засяга предимно пациенти в напреднала възраст със сърдечно-съдови съпътстващи заболявания. Предсърдното мъждене е признато за основна причина. Въпреки това, много други сърдечни и несърдечни заболявания са идентифицирани като възможни източници на емболия и тромбоза на артерии на горните крайници. Емболия и тромбоза на артерии на горните крайници е заболяване, което може да засегне а.брахиалис, а.аксиларис и други по-малки артерии на горния крайник.

Артериалната тромбоемболия води до остра исхемия на засегнатия крайник, като по този начин представлява съдова спешност, която изисква бързо разпознаване и лечение. Въпреки че всички индивиди могат да бъдат засегнати, населението с критични грижи е с повишен риск поради напреднала възраст и съществуващи съпътстващи заболявания, като атеросклеротична и сърдечна болест, които представляват предразполагащи фактори. Наличието на тежки съпътстващи заболявания не само влияе върху честотата, но също така увеличава риска от терапевтична намеса. Тъй като диагностиката и лечението на задържането вероятно са свързани с тежка инвалидност и смъртност, лекарите трябва да са запознати с артериалната тромбоемболия на горните крайници, за да улеснят ранното разпознаване, подходящо лечение и профилактика.

Епидемиология

Исхемията на крайниците е второто най-често клинично проявление на артериална тромбоемболия след инсулти и преходни исхемични атаки. Действителната честота на артериалната емболия е по-ниска, благодарение на по-широкото използване на антикоагулация и по-ниската честота на ревматични сърдечни заболявания. Въпреки това, артериалната емболия все още е водеща причина за заболеваемост и смъртност в западните страни. Сред исхемията на крайниците тромбоемболията на горните крайници е около четири пъти по-рядка от тази на долните крайници. Следователно, истинската честота на тромбоемболия на горните крайници е трудна за оценка. Прооучване оценява честотата на острата тромбоемболектомия на горните крайници на 1,2-3,5 на 100 000 човекогодини. Трябва да се отбележи, че тези цифри, получени от две големи проучвания, са приблизителни. Датско общонационално проучване, включващо близо 1400 инцидентни тромбоемболектомии за 13-годишен период на изследване, честотата на тромбоемболектомия на горните крайници е била 3,3 на 100 000 човекогодини сред мъжете и 5,2 на 100 000 човекогодини сред жени на възраст.

Етиология

Както бе споменато по-горе, по-голямата част от артериалните емболии на горни крайници произхождат от тромби, произхождащи от лявата страна на сърцето. През последните години основната причина за артериалната тромбоемболия е представена от клапни сърдечни заболявания, вторични за ревматичната треска. В днешно време, поради адраматичното намаляване на честотата на ревматични сърдечни заболявания и застаряването на населението, предсърдното мъждене се превръща в най-честата причина за системна емболия. Въпреки че предсърдното мъждене играе доминираща роля в тази обстановка, много други етиологии са признати за артериална тромбоемболия.

Атеросклеротична плака

Прогресивното атеросклеротично стесняване на подключична, аксиларна или брахиална артерия с произтичащ нисък поток, застой и евентуална тромбоза е механизмът за развитие на хронична исхемия. Въпреки това, клиничните прояви на исхемия от остра естествена артериална тромбоза при съществуваща стеноза на артерия на горния крайник са редки, вероятно поради богатата колатерална мрежа. Съобщава се само под формата на случаи и обикновено се насърчава от основна аномалия на аортната дъга, артериална катетеризация или друга съдова травма или вече съществуваща стенотична атеросклеротична лезия.

De novo атеросклеротично артериално заболяване в горните крайници е свързано с известни рискови фактори, особено диабет и бъбречна недостатъчност, и с периферно артериално заболяване, включващо долни крайници. Съдови прояви на горните крайници при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване засягат предимно дланите и фалангите. Симптоматичното атеросклеротично заболяване под лакътя е рядко.

Травматично нараняване

Проникващо или тъпо нараняване на горния крайник може да нарани артериите на горния крайник. Сложните травматични наранявания, които включват меките тъкани, артериите, нервите и костните фрактури, представляват по-голямата част от ампутациите на горните крайници.

Проникващите механизми могат да причинят нараняване на някой от посочените съдове и могат да се проявят с остра исхемия на ръката от тромбоза. Съдовата травма може да бъде пряка или непряка. Прякото нараняване от нож или друг инструмент, куршум или друг снаряд може да причини частична или пълна трансекция и тромбоза. Полученият взривен ефект може да причини различни степени на интимно и медиално увреждане, което също може да доведе до тромбоза. Травматичните наранявания на съдовете на горните крайници също могат да бъдат свързани с нараняване на брахиалния плексус или отделни нерви на горните крайници от трансекция, тъпо нараняване или контузия от ефект на взрив.

Нараняването на аксиларната артерия може да е резултат от изкълчване на раменната кост или фрактура на раменната шийка.

Нараняването на брахиалната артерия може да е резултат от фрактура на раменната кост в средата на ствола или фрактура на супракондила. Брахиалната артерия може също да бъде увредена по време на изкълчване на лакътя, което води до тромбоза от нараняване на интимата.

Комбинирани увреждания на лъчевата и лакътната артерия могат да се получат в резултат на нараняване на предмишницата. Един пример за такова нараняване е от ухапване от куче, което може да доведе до едновременно смачкване на двата съда с тромбоза, водеща до исхемия на ръката.

Усложнение на артериалния достъп

Артериалната тромбоза или дисекция, свързани с артериален достъп за хемодинамично наблюдение или от диагностична или терапевтична артериография, може да се прояви с остра исхемия на горния крайник. Макар и рядко, исхемията на ръката като усложнение на достъпа до лъчевата артерия може да бъде сериозна. Непропорционалната тежест на исхемията често се дължи на комбинация от директната артериална оклузия, както и индиректната периферна вазоконстрикция, свързана с основната сърдечносъдова нестабилност, за която първоначално пациентът се нуждае от инвазивно наблюдение.

Остра артериална дисекация

Острата аортна дисекция (аортна дисекция тип А) може да се прояви с исхемия на горните крайници, когато дисекцията се простира в големите съдове.

Спонтанните дисекции на субклавиалната или аксиларната артерия са редки и трябва да предупреждават клинициста за възможнаавтоимунна етиология, като артериит Takayasu или гигантскоклетъчен артериит.

Аортит/артериит

Takayasu артериит също може да причини стеноза или запушване на субклавиалните или аксиларните артерии. Артеиитът на Takayasu е васкулит на "голям съд", засягащ аортата и нейните клонове, които обикновено засягат млади жени (под 40 години) и разпознаването изисква висок индекс на подозрение, тъй като клиничната картина в ранната системна възпалителна фаза често е неспецифична. Представените симптоми или на острата системна възпалителна фаза, или на "оклузивната" фаза могат да се припокриват, но разграничаването между тези фази е важно за определяне на лечението.

Лъчева терапия

Лъчевата терапия на шията или горната част на гръдния кош може да доведе до ускорена атеросклероза на аксиларните или субклавиалните артерии. Представянето се забавя, обикновено години по-късно, и често засяга артериалните легла, които са до голяма степен пощадени от атеросклероза.

Автоимунно заболяване

Обструкцията на дигитална артерия, причиняващо исхемия на ръката или фалангите, се приписва на автоимунно заболяване в до 54 процента от случаите. В класически преглед е получена изчерпателна ревматологична оценка при пациенти с дигитална исхемия поради заболяване на малките съдове. Идентифицираните заболявания включват:

• синдром на склеродермия
• смесена болест на съединителната тъкан
• недиференцирано заболяване на съединителната тъкан
• ревматоиден артериит
• системен лупус еритематодес
• синдром на Sjögren

Склеродермията е най-често срещаното състояние, свързано със заболяване на малките съдове в ръката. Наблюдавани са също болест на Бюргер, злокачествено заболяване и ангиит на свръхчувствителност с бързо настъпваща съдова оклузия.

Повечето пациенти с автоимунни заболявания с исхемични прояви имат вторичен феномен на Рейно.

Други причини

Други по-рядко срещани причини за исхемия на горните крайници включват следното:

• случайното интраартериално инжектиране често е свързано с нарушение на злоупотребата с вещества. В допълнение към съдовите последици може да настъпи и нараняване на меките тъкани от екстравазация на лекарства.
• ерготизмът може да доведе до тежка дигитална исхемия
• съобщени са и случаи на необичайни прояви на исхемия на ръцете от вродени атриовентрикуларни малформации (синдром на Parkes-Weber)
• съобщава се и за исхемични лезии, засягащи горния крайник във връзка с хиперкоагулируеми състояния (индуцирана от хепарин тромбоцитопения, злокачествено заболяване, дисеминирана вътресъдова коагулация)

Патофизиология

Внезапната обструкция на артериите на крайниците може да бъде вторично до остро емболично събитие или остри тромботични събития.

Остра емболия на артериите горните крайници

Повечето артериални емболии произхождат от лявото сърце или по-рядко от други места на съдовото легло и мигрират към горните крайници, определящи острата оклузия и исхемия (тромбоемболи). Въпреки че понякога може да се появи ретроградна емболизация, това е доста необичайно явление. Следователно, малкият брой случаи на артериална тромбоемболия на некардиакарден крайник се дължи главно на съсиреци, възникващи от плака, локализирана във възходящата аорта или аортната дъга. Трябва да се отбележи, че вторичните емболи спрямо аортната плака могат да бъдат два различни вида: тромбоемболи и атероемболи. Тромбоемболите, които са много по-често срещани от атероемболите, са фрагменти от тромби, възникнали на повърхността на аортната стена поради ерозии или язви от атеросклеротична плака. Обратно, атероемболите са направени от холестеролен кристал, вторичен вследствие на фрагментацията на атеросклеротичната липидна сърцевина. Тромбоемболите са склонни да бъдат по-големи и обикновено определят остра оклузия на средно до голямо място на съдовото легло. От друга страна, атероемболията обикновено се проявява в „дъжд“ от малки емболи, които причиняват прогресивна оклузия на малки артерии (обикновено без артерия по-малка от 200 микрона в диаметър). Това води до процес на органна дисфункция и системно възпаление, наречен синдром на холестеролна емболизация. Като цяло клиничното представяне на тромбоемболия има тенденция да бъде остро, едностранно с проксимално съдово легло. Напротив, клиничното представяне на атероемболия обикновено е подостро, двустранно и включва дистално съдово легло.

Остра тромбоза на артерии на горните крайници

Атеросклеротичната плака може също да се развие в артериите на горните крайници и да генерира остра тромбоза в резултат на ерозия на плаката или язва. Важно е, че атеросклерозата е хроничен процес, който води до прогресивно стесняване на лумена и следователно обикновено води до хронична исхемия на крайниците. В такава ситуация тя развива съпътстващ поток към исхемичната област, като по този начин води до по-малко тежка клинична обстановка на остра исхемия, когато възникне тромбоза. От друга страна, тромбоемболичната исхемия обикновено засяга относително здрави съдове без предварително съществуваща колатерална циркулация, като по този начин води до по-тежки и остри симптоми с по-голям риск от загуба на крайник.

Клинична картина

Тромбоемболия на горните крайници се характеризира с внезапно намаляване на перфузията на крайниците, което застрашава жизнеспособността на крайника. Симптомите, които се развиват в продължение на часове, включват болка, парестезии, мускулна слабост и парализа на засегнатия крайник. Физическите находки могат да включват липса на пулс, дистално от оклузията, хладна и бледа кожа, намалена чувствителност и сила. Тези характеристики на острата исхемия на крайниците често се групират в мнемоника, известна като шестте "Ps": парестезия, болка, бледност, без пулс, пойкилотермия (нарушена регулация на телесната температура, като температурата на крайника обикновено е хладна, отразяваща стайната температура) и парализа.

Типично представяне на тромбоемболия на горните крайници е така нареченият „синдром на синия пръст“, който се характеризира с емболична оклузия на дигитални артерии, която причинява остра болка, хипотермия и цианоза на пръстите на краника.

Хроничната исхемия (над 2 седмици след появата на симптомите), засягаща горния крайник, има различно представяне в зависимост от местоположението и основната етиология.

Хроничните проксимални оклузии могат да бъдат асимптоматични или да присъстват с анамнеза за симптоми на натоварване и/или признаци и симптоми на синдром на "подключична кражба". По-драматично представяне е синдромът на "подключичната кражба", който е патогномоничен за оклузията на проксималната подключична артерия. Класическите симптоми на вертебробазиларна недостатъчност могат да включват замаяност и почти синкоп за завършване на синкопални атаки, свързани с използването на ипсилатералния горен крайник. Пациентът може да има слабо осезаеми ипсилатерални радиални и лакътни пулсации, които ще заличат по време на изометрични упражнения.

Дигиталната гангрена е представяне на оклузия на малки съдове на фалангите от атероемболия (атеросклеротични отломки), тромбоемболия (аневризмална болест). Дигиталната гангрена от проксимална артериална оклузия (атеросклеротична оклузия) е рядка.

Диагноза

Клинична диагноза на емболия и тромбоза на артерии на горните крайници може да бъде поставена само въз основа на анамнеза и физически преглед при около 90% от пациентите. Представените клинични характеристики на пациента и най-вече историята (например аритмия, сърдечно-съдови заболявания, травма, анамнеза за радиация, скорошна диализа), често сочат към вероятна етиология за исхемия на горните крайници.

Асиметрията при съдовия преглед е силно предполагаща хирургично коригируема етиология. Като примери внезапната едностранна исхемия на крайниците с нормални пулсации в контралатералния крайник предполага липсата на хронично артериално заболяване и че емболът е вероятната етиология на острата исхемия. Острата исхемия на левия горен крайник при пациент с гръдна болка и хипертония предполага дисекация на аортата. За разлика от това, симетрично намалените пулсации както в горния, така и в долния край предполагат системна етиология.

Наличието на кръвен поток в радиалните и лакътните артерии на симптоматичната ръка трябва да се прецени с помощта на доплерово изследване. Оценката на чувствителността, силата и пулсациите чрез доплеровото изследване се използват за определяне на тежестта на исхемията на крайниците и за определяне дали засегнатият крайник е жизнеспособен, застрашен или необратимо повреден. Тази категоризация ръководи решения за допълнителни тестове и реваскуларизация. При пациенти с жизнеспособни (етап I) или незначително застрашени (етап IIa) крайници може да е разумно да се направят допълнителни образни тестове (дуплексултрасонография, компютърна томография или магнитно-резонансна ангиография), за да се определи естеството и степента на оклузия. В случай на незабавно застрашени (етап IIb) крайници не се препоръчват допълнителни диагностични тестове и е необходима бърза реваскуларизация за спасяване на крайниците. И накрая, ако крайникът е необратимо повреден (етап III), не са показани нито образни тестове, нито реваскуларизация.

Катетър-базирана артериография обикновено предоставя най-полезната информация и възможност за лечение. В допълнение към демонстрирането на артериална анатомия, артериографията обикновено може да прави разлика между тромбоза и емболия.

Лечение

Лечението се основава на етиологията, тежестта и продължителността на исхемия на горните крайници. Сред всички артериални процедури тези, извършвани в горните крайници, представляват приблизително 4%.

Класификацията на Обществото по съдова хирургия (Ръдърфорд) стратифицира исхемията на крайниците въз основа на клиничните находки:

• Клас I исхемия представлява жизнеспособен крайник, който изисква спешна оценка.
• Клас II исхемия представлява маргинален (IIa) или непосредствено застрашен (IIb) крайник, който може да бъде възстановен, ако се лекува с належаща (IIa) или спешна (IIb) реваскуларизация.
• Клас III исхемия представлява необратима исхемия с нежизнеспособен, неспасяем крайник, изискващ ампутация.

За пациенти с жизнеспособен крайник, които очакват окончателно лечение, повечето пациенти първоначално се лекуват с интравенозен нефракциониран хепарин веднага щом се постави диагнозата остра исхемия на горните крайници, за да се ограничи разпространението на тромба. В зависимост от етиологията на исхемията може да се посочи по-продължителна антитромботична терапия.

За пациенти с атеросклеротично заболяване, оптималната медицинска терапия е важна за намаляване на риска на пациента за бъдещи сърдечно-съдови събития, което включва антитромбоцитна терапия, понижаване на липидите и контрол на кръвното налягане.

Когато е показана реваскуларизация, по-долу са изброени важни фактори, които оказват влияние върху времето и метода на реваскуларизация (отворена хирургична ендоваскуларна):

• Предполагаема етиология (ембол срещу тромб)
• Местоположение и дължина на лезията
• Продължителност на симптомите
• Наличие на автоложна вена за байпасно присаждане
• Пригодност на пациента за операция или интервенция

Изображения: freepik.com