Други форми на страбизъм МКБ H50

› Въведение

› Видове

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Страбизмът представлява нарушение в подреждането на очите, при което зрителните оси не са насочени едновременно към една и съща точка. Рубриката други форми на страбизъм обхваща различни форми на явен и латентен страбизъм, включително конвергентен, дивергентен, вертикален, интермитиращ, механичен страбизъм и хетерофория. Заболяването може да бъде вродено или придобито и да засегне както деца, така и възрастни. Без своевременно лечение страбизмът може да доведе до амблиопия, нарушено бинокулярно зрение и трайни зрителни нарушения, поради което ранната диагноза и подходящата терапия са от съществено значение.

Видове

Страбизмът представлява нарушение в подреждането на очите, при което зрителните оси не са насочени едновременно към една и съща точка. В зависимост от посоката на отклонението, постоянството на проявата, причината за възникване и механизма на развитие се различават няколко основни форми.

Рубриката други форми на страбизъм обхваща както най-честите видове явен страбизъм (хетеротропия), така и латентните нарушения на очния баланс (хетерофория), както и страбизъм, причинен от механични или други специфични фактори:

• конвергентен конкомитентен страбизъм: характеризира се с отклоняване на едното или и на двете очи навътре към носа. При конкомитентната форма ъгълът на отклонение остава приблизително еднакъв във всички посоки на погледа, а движенията на очите са запазени. Това е една от най-честите форми на страбизъм в детска възраст и често е свързана с далекогледство или нарушения в развитието на бинокулярното зрение
• дивергентен конкомитентен страбизъм: при тази форма едното или и двете очи се отклоняват навън, към слепоочията. Отклонението може да бъде постоянно или да се проявява периодично, особено при умора, заболяване или продължително взиране в далечината. Подобно на езотропията, движенията на очите са нормални, а ъгълът на отклонение остава приблизително еднакъв във всички посоки на погледа
• вертикален страбизъм: вертикалният страбизъм представлява отклонение на едното око нагоре (хипертропия) или надолу (хипотропия) спрямо другото. Той е по-рядък от хоризонталните форми и може да бъде вроден или придобит. Често се съчетава с други нарушения в движенията на очите и нерядко причинява двойно виждане, особено при възрастни
• интермитираща хетеротропия: интермитиращата хетеротропия е форма на явен страбизъм, при която отклонението на окото не е постоянно, а се проявява само при определени условия, например при умора, стрес, заболяване, продължително зрително натоварване или невнимание. Между отделните епизоди очите могат да бъдат правилно подравнени и бинокулярното зрение да е запазено
• други и неуточнени хетеротропии: тази група включва по-редки или атипични форми на явен страбизъм, които не могат да бъдат класифицирани към основните видове според посоката или механизма на отклонението. Тук попадат и случаите, при които наличната информация не позволява точно определяне на конкретния тип хетеротропия
• хетерофория: представлява латентно нарушение на очния баланс, при което съществува склонност към отклонение на едното око, но при нормални условия тя се компенсира от механизма на бинокулярното зрение. Поради това очите изглеждат правилно подравнени. При умора, заболяване или продължително зрително натоварване компенсацията може да се наруши и да се появят оплаквания като астенопия, главоболие, замъглено или двойно виждане
• механичен страбизъм: развива се вследствие на физическо ограничение в движенията на очната ябълка. Причината може да бъде фиброза, травма, белези след хирургични интервенции, заболявания на очната орбита, възпалителни процеси или притискане на очедвигателните мускули. За разлика от конкомитентния страбизъм, движенията на окото са ограничени, а отклонението често се променя в зависимост от посоката на погледа
• друг уточнен страбизъм: към тази категория се отнасят по-редки, специфични форми на страбизъм, които не попадат в останалите диагностични групи, но могат да бъдат ясно определени въз основа на клиничните си особености
• страбизъм, неуточнен: тази диагноза се използва, когато е установено наличие на страбизъм, но към момента на поставяне на диагнозата липсват достатъчно данни за определяне на неговия точен вид, механизъм или причина. След провеждане на допълнителни офталмологични изследвания в повечето случаи е възможно поставянето на по-прецизна диагноза

Най-често срещаните форми на страбизъм са конвергентният и дивергентният конкомитентен страбизъм, които се диагностицират предимно в детска възраст, докато механичният и някои вертикални форми са по-характерни за придобити заболявания при възрастни.

Причини и рискови фактори

Страбизмът е многофакторно състояние, което възниква в резултат на нарушение в координацията между очедвигателните мускули, нервната система и механизмите, осигуряващи бинокулярното зрение.

В зависимост от вида на страбизма причината може да бъде вродена или придобита, като при много пациенти развитието му се дължи на съчетание от няколко рискови фактора.

Основните причини и рискови фактори включват:

• фамилна обремененост: наличието на страбизъм при близки родственици значително увеличава риска от развитие на заболяването, което предполага участие на генетични фактори
• нарушения в рефракцията: далекогледството е една от най-честите причини за развитие на конвергентен страбизъм в детска възраст. По-рядко страбизъм може да бъде свързан и с други рефракционни аномалии
• нарушено развитие на бинокулярното зрение: когато мозъкът не успява да обедини образите от двете очи в единна картина, може да се наруши правилното подреждане на очите
• вродени аномалии и генетични синдроми: рискът е по-висок при деца с вродени малформации, хромозомни заболявания или нарушения в развитието на нервната система
• преждевременно раждане и ниско тегло при раждане: недоносените деца са с повишен риск от развитие на страбизъм поради незрялост на зрителната система
• неврологични заболявания: състояния като детска церебрална парализа, мозъчни тумори, черепно-мозъчни травми, инсулт или заболявания на черепномозъчните нерви могат да нарушат контрола върху движенията на очите
• заболявания на очите: намаленото зрение вследствие на катаракта, ретинални заболявания, аномалии на зрителния нерв или други очни заболявания може да доведе до вторичен страбизъм
• травми на окото или очната орбита: могат да причинят увреждане на очедвигателните мускули или нервите, които ги инервират
• парализа на очедвигателните нерви: увреждането на III, IV или VI черепномозъчен нерв води до нарушение на движението на окото и отклоняване на зрителната ос

При част от пациентите, особено при децата, не може да бъде установена една конкретна причина. В тези случаи се приема, че страбизмът е резултат от взаимодействието между наследствена предразположеност и нарушения в развитието на зрителната система.

Симптоми

Клиничната картина зависи от възрастта на пациента, вида на страбизма, големината на отклонението и способността на мозъка да компенсира нарушеното подреждане на очите. При малките деца симптомите често се развиват постепенно, докато при възрастните придобитият страбизъм обикновено причинява по-изразени зрителни оплаквания.

Най-честите симптоми включват видимо отклонение на едното или двете очи, което може да бъде навътре, навън, нагоре или надолу, непостоянно отклонение на окото, проявяващо се само при умора, заболяване, продължително зрително натоварване или загуба на концентрация, двойно виждане (диплопия), характерно предимно за придобития страбизъм при възрастни, намалено бинокулярно и стереоскопично (пространствено) зрение, което затруднява правилната преценка на разстоянията и дълбочината, затруднения при четене, писане и извършване на прецизни дейности, особено при продължително зрително натоварване, главоболие, умора на очите и чувство за напрежение след работа отблизо, замъглено или променливо зрение, което се подобрява след почивка при някои пациенти.

Възможни са още и често присвиване или затваряне на едното око, особено при ярка светлина или при гледане надалеч, накланяне или завъртане на главата в определена посока с цел компенсиране на зрителното нарушение и намаляване на двойното виждане, затруднена координация и несигурност при движение, особено при слизане по стълби, спортни занимания или дейности, изискващи добра пространствена ориентация.

При малките деца мозъкът често потиска образа от отклоненото око, поради което двойно виждане обикновено липсва. Вместо това постепенно може да се развие амблиопия („мързеливо око“).

Усложнения

При липса на своевременно лечение страбизмът може да доведе до трайни нарушения в развитието и функцията на зрителната система. Рискът от усложнения е най-голям при децата, тъй като зрителният анализатор все още се развива, но и при възрастните заболяването може значително да влоши зрителната функция и качеството на живот.

Най-честите усложнения включват:

• амблиопия („мързеливо око“): най-честото усложнение в детска възраст. Мозъкът постепенно потиска образа от отклоненото око, което води до функционално намаляване на зрителната острота. Ако не бъде лекувана навреме, амблиопията може да остане трайна
• загуба на бинокулярно зрение: нарушава се способността двете очи да възприемат един общ образ, което затруднява координацията на зрението
• нарушено стереоскопично (триизмерно) зрение: пациентите изпитват затруднения при преценката на разстоянията и пространствената ориентация
• персистираща диплопия (двойно виждане): характерна е предимно за придобития страбизъм при възрастни и може значително да ограничи ежедневните дейности
• компенсаторна принудителна позиция на главата: някои пациенти постоянно накланят или завъртат главата си, за да намалят двойното виждане или да постигнат по-добро зрение. Продължителното поддържане на такава поза може да доведе до болки във врата и нарушения в стойката
• хронична зрителна умора: проявява се с главоболие, напрежение в очите, замъглено зрение и бърза умора при четене или работа отблизо

При ранно диагностициране и подходящо лечение повечето от тези усложнения могат да бъдат предотвратени или значително ограничени, особено когато терапията започне в детска възраст.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при страбизъм се поставя въз основа на анамнезата, клиничния офталмологичен преглед и специализирани изследвания, които определят вида, големината и причината за отклонението на очите.

Освен установяването на самия страбизъм е важно да се оцени зрителната функция, наличието на бинокулярно зрение, евентуална амблиопия и възможността за подлежащо неврологично или очно заболяване.

Диагностичният процес обикновено включва:

• подробна анамнеза: уточняват се възрастта при поява на симптомите, постоянството на отклонението, наличието на двойно виждане, фамилна обремененост, придружаващи заболявания, предходни травми и операции
• офталмологичен преглед: определяне на зрителната острота, изследване на рефракцията, оценка на положението на очите, изследване на очедвигателната функция, оценка на бинокулярното и стереоскопичното зрение, биомикроскопия и офталмоскопия
• други: при съмнение за неврологично заболяване, механично ограничение на движенията на очите или заболяване на очната орбита могат да бъдат назначени допълнителни изследвания, като образна диагностика (компютърна томография или магнитнорезонансна томография), лабораторни изследвания или консултации с невролог, ендокринолог или други специалисти

Страбизмът трябва да бъде разграничен от други състояния, които могат да създадат впечатление за неправилно подреждане на очите или да причинят сходни зрителни оплаквания.

Диференциалната диагноза включва псевдострабизъм, парализа на очедвигателните нерви, нистагъм, заболявания на очната орбита, миастения гравис, вродени синдроми и неврологични заболявания, протичащи с нарушения в очедвигателната функция.

Лечение

Лечението на страбизма има за цел да възстанови правилното подреждане на очите, да подобри зрителната функция, да съхрани или възстанови бинокулярното зрение и да предотврати развитието на амблиопия и други усложнения. Терапевтичният подход зависи от възрастта на пациента, вида на страбизма, причината за възникването му, големината на отклонението и наличието на придружаващи очни или неврологични заболявания.

Основните методи на лечение включват:

• корекция на рефракционните нарушения: при много пациенти, особено при деца с далекогледство, правилно подбраните очила или контактни лещи могат значително да намалят или напълно да коригират отклонението на очите
• лечение на амблиопията: когато е налице „мързеливо око“, се прилага оклузивна терапия (закриване на по-добре виждащото око) с цел стимулиране на зрението в засегнатото око
• ортоптични упражнения (зрителна терапия): при подходящи пациенти могат да подобрят координацията между двете очи, конвергенцията и бинокулярното зрение. Те са най-ефективни при някои форми на интермитиращ страбизъм и хетерофория
• инжектиране на ботулинов токсин: в определени случаи може да се използва като алтернатива или допълнение към хирургичното лечение. Чрез временно отслабване на действието на определени очедвигателни мускули се постига подобряване на очния баланс
• хирургично лечение: операцията върху очедвигателните мускули е показана, когато консервативното лечение не осигурява достатъчна корекция или при по-големи отклонения. По време на интервенцията се променя мястото на залавяне или напрежението на един или повече очедвигателни мускули, за да се възстанови правилното положение на очите

При вторичен страбизъм е необходимо лечение на причината, например неврологично заболяване, заболяване на щитовидната жлеза, орбитална патология, травма или друго очно заболяване.

Редовните контролни прегледи са важна част от лечението, особено при децата, тъй като позволяват своевременно откриване на рецидив, развитие на амблиопия или необходимост от промяна в терапевтичния подход.

Прогноза

Прогнозата при страбизма зависи от вида на отклонението, причината за възникването му, възрастта на пациента и своевременното започване на лечението. При повечето деца ранната диагноза и навременната терапия позволяват постигане на добро подреждане на очите, предотвратяване на амблиопията и развитие или запазване на бинокулярното зрение. При възрастните прогнозата зависи преди всичко от основното заболяване и възможността за неговото овладяване.

Изображения: freepik.com