Други и неуточнени хетеротропии МКБ H50.4

› Въведение

› Видове

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Другите и неуточнени хетеротропии представляват група по-редки нарушения в очното подравняване, включващи циклотропия, синдром на монофиксация и езотропия с акомодативен компонент. Те се различават по механизма на възникване и клиничната си изява, от ротационно отклонение на окото и фини нарушения в бинокулярното зрение до кривогледство, свързано с усилието за фокусиране. Въпреки разнообразната клинична картина, ранната диагноза и подходящото лечение са от ключово значение за запазване на зрителните функции и нормалното развитие на бинокулярното зрение.

Видове

Рубриката други и неуточнени хетеротропии включва няколко по-редки форми на хетеротропия, които се различават по механизма на възникване, клиничната картина и подхода към лечението:

• циклотропия: циклотропията представлява ротационно отклонение на едното око около предно-задната му ос. При това състояние горният полюс на окото е завъртян навътре (инциклотропия) или навън (екциклотропия) спрямо нормалното положение. За разлика от по-честите форми на страбизъм, при които окото се отклонява хоризонтално или вертикално, тук е налице торзионно нарушение. Пациентите могат да възприемат образите като наклонени или завъртени, а при по-изразени случаи да съобщават за двойно виждане и затруднения при ориентацията в пространството
• синдром на монофиксация: синдромът на монофиксация представлява състояние на субнормално бинокулярно зрение, при което пациентът поддържа периферна фузия, но липсва нормална централна фовеална фиксация с двете очи едновременно. Обикновено е налице малък ъгъл на страбизъм (до около 8 призматични диоптъра) или микротропия. Състоянието може да бъде вродено или да се развие след лечение на страбизъм или амблиопия и често остава незабелязано поради липсата на очевидно козметично отклонение
• акомодативен компонент при езотропия: този термин описва форма на езотропия, при която част или цялото отклонение навътре е свързано с усилието за акомодация. Най-често се наблюдава при деца с далекогледство (хиперметропия), при които опитът за ясно фокусиране води до прекомерна конвергенция на очите. В зависимост от степента на повлияване от корекция с очила се разграничават напълно акомодативна езотропия (отклонението изчезва при пълна корекция на рефракционния дефект), частично акомодативна езотропия (остава остатъчно отклонение след корекция), неакомодативна езотропия с акомодативен компонент (акомодацията допринася за девиацията, но не е единственият механизъм)

Изясняването на конкретната форма на съответното нарушения при отделните пациенти има важно значение за последващия терапевтичен подход и подобряване на прогнозата.

Причини и рискови фактори

Причините за другите и неуточнени хетеротропии варират в зависимост от конкретното състояние, като често са резултат от взаимодействие между анатомични, неврологични и генетични фактори:

• причини за циклотропия: циклотропията най-често възниква вследствие на нарушения във функцията на косите очни мускули или на инервацията им. Причините могат да включват вродена или придобита пареза на IV черепномозъчен нерв (n. trochlearis), травми на главата и орбитата, очни хирургични интервенции, рестриктивни заболявания на орбитата, мозъчни инсулти, тумори и други неврологични заболявания, декомпенсация на предшестваща латентна торзионна девиация
• причини за синдром на монофиксация: синдромът на монофиксация може да бъде първичен или вторичен. Сред факторите, свързани с развитието му, се включват малък вроден страбизъм, анизометропия, амблиопия, успешно хирургично или консервативно лечение на по-голям ъгъл на страбизъм, нарушения в ранното развитие на бинокулярното зрение
• причини за акомодативен компонент при езотропия: развитието на акомодативната езотропия е тясно свързано с взаимодействието между акомодацията и конвергенцията. Основните рискови фактори са значителна хиперметропия, фамилна анамнеза за страбизъм, анизометропия, нарушения в стереозрението и бинокулярната функция, наличие на амблиопия, ранна възраст, най-често между 18 месеца и 4 години

Положителната фамилна анамнеза, субнормалното стереозрение и хиперметропната анизометропия са сред най-добре установените рискови фактори.

Общ рисков фактор за всички форми на хетеротропия е наличието на близки родственици със страбизъм или други нарушения на бинокулярното зрение, което предполага участие на генетични механизми в развитието на тези състояния.

Симптоми

Клиничната картина при другите и неуточнени хетеротропии е разнообразна и зависи от конкретното състояние, възрастта на пациента и степента на нарушението в бинокулярното зрение:

• симптоми при циклотропия: симптомите на циклотропията са свързани с ротационното отклонение на окото и могат да варират от почти незабележими до силно смущаващи ежедневните дейности. Най-честите прояви включват усещане, че образите са наклонени или завъртени, двойно виждане, особено при поглед в определени посоки, затруднена пространствена ориентация, намалено възприятие за дълбочина, зрителна умора и дискомфорт, главоболие след продължително зрително натоварване, компенсаторно накланяне или завъртане на главата с цел намаляване на диплопията
• симптоми при синдром на монофиксация: много пациенти със синдром на монофиксация нямат субективни оплаквания и състоянието се установява случайно при профилактичен очен преглед. Възможните симптоми включват липса на видимо кривогледство или наличие на минимално отклонение, леко намалено зрение на едното око, намалено фино стереоскопично зрение, затруднения при задачи, изискващи прецизна оценка на разстоянията, анамнеза за амблиопия или предходно лечение на страбизъм
• симптоми при акомодативен компонент при езотропия: проявите най-често се наблюдават в ранна детска възраст и могат да бъдат постоянни или интермитентни. Характерни симптоми са отклоняване на едното или на двете очи навътре, особено при фокусиране върху близки обекти, периодично „кривене“ на очите, което може да се засилва при умора или заболяване, присвиване на очите, затруднения при четене и работа на близко разстояние, оплаквания от замъглено зрение, двойно виждане при по-големи деца и възрастни, главоболие и бърза зрителна умора

Неглижирането на оплакванията крие риск от постепенна прогресия с верояност от развитие на различни по вид и тежест усложнения.

Усложнения

Прогресията и възможните усложнения зависят от вида на хетеротропията, продължителността на състоянието и навременното започване на лечение:

• усложнения при циклотропия: нелекуваната или значително изразена циклотропия може да доведе до персистираща или инвалидизираща диплопия, хронична зрителна умора, компенсаторно неправилно положение на главата, което с течение на времето може да причини болки и напрежение във врата, затруднения при шофиране, четене и извършване на дейности, изискващи добра пространствена ориентация, влошено качество на живот
• усложнения при синдром на монофиксация: въпреки че често се счита за относително стабилно състояние, могат да настъпят персистираща амблиопия, трайно намалено фино стереоскопично зрение, редки епизоди на диплопия при нарушаване на сензорната адаптация
• усложнения при акомодативен компонент при езотропия: най-важните усложнения са свързани с развитието на зрителната система в детска възраст и включват амблиопия ("мързеливо око"), нарушения в бинокулярното зрение, намалено или липсващо стереоскопично зрение, затруднена оценка на разстоянията и нарушена координация, персистиращо остатъчно отклонение въпреки очилна корекция, необходимост от хирургично лечение при частично акомодативните форми

Навременното диагностициране и подходящото лечение значително намаляват риска от трайни зрителни нарушения и позволяват постигане на добра зрителна функция при повечето пациенти.

Диагноза и изследвания

Диагнозата на другите и неуточнени хетеротропии се поставя въз основа на подробна анамнеза и цялостен офталмологичен преглед.

При всички пациенти се извършват определяне на зрителната острота на всяко око поотделно, оценка на рефракционния статус, често след циклоплегия, изследване на очната подвижност, оценка на бинокулярното зрение и стереозрението, изследване на предния очен сегмент и очното дъно, оценка за наличие на амблиопия.

При атипична клинична картина или съмнение за неврологична причина могат да бъдат назначени образни изследвания и консултация с невролог.

Диференциалната диагноза включва редица състояния, които могат да протичат с отклонение на очите или нарушения в бинокулярното зрение.

При циклотропия състоянието следва да се разграничи от пареза на IV черепномозъчен нерв, рестриктивни орбитални заболявания, вертикални хетеротропии, торзионни отклонения след очна хирургия, неврологични заболявания с очедвигателни нарушения.

При синдром на монофиксация е необходимо различаване от хетерофория, микротропия без супресия, амблиопия без нарушение на бинокулярното зрение, декомпенсиран малкоъгълен страбизъм, интермитиращ страбизъм, последици от предходно лечение на страбизъм.

При акомодативен компонент на езотропията е необходимо разграничаване от инфантилна езотропия, неакомодативна езотропия, частично акомодативна езотропия, псевдоезотропия, парализа на VI черепномозъчен нерв и други.

Правилното разграничаване между тези състояния е от съществено значение за избора на подходящо лечение и за прогнозата по отношение на зрителното развитие и запазването на бинокулярните функции.

Лечение

Лечението на другите и неуточнени хетеротропии зависи от вида на отклонението, тежестта на симптомите, възрастта на пациента и степента на нарушение на бинокулярното зрение. Основните цели на терапията са запазване на добрата зрителна острота, възстановяване или поддържане на бинокулярната функция, предотвратяване на амблиопията и подобряване качеството на живот.

Терапевтичният подход при циклотропия се определя от причината за торзионното отклонение и наличието на симптоми. При малки циклодевиации без оплаквания често не се налага активно лечение, тъй като зрителната система е способна да компенсира известна степен на ротационно отклонение.

При симптоматични пациенти могат да бъдат приложени лечение на основното заболяване, когато циклотропията е вторична на неврологично, съдово или орбитално нарушение, временно оклудиране на едното око при тежка диплопия, ортоптични упражнения в подбрани случаи, хирургично лечение при по-големи и персистиращи торзионни отклонения.

При много пациенти със синдром на монофиксация не се налага специфично лечение, тъй като състоянието е стабилно и позволява запазване на периферната фузия.

При необходимост терапията може да включва корекция на рефракционните аномалии с очила или контактни лещи, лечение на съпътстваща амблиопия чрез оклузионна терапия или фармакологична пенализация, проследяване на зрителната острота и бинокулярните функции.

Основен елемент в лечението на акомодативен компонент при езотропия е пълната корекция на хиперметропията, установена чрез циклоплегична рефракция. Предписаните очила трябва да се носят постоянно. При напълно акомодативна езотропия това често води до пълно изчезване на отклонението. При частично акомодативните форми може да остане остатъчна девиация.

Допълнителните терапевтични възможности включват ортоптични упражнения при внимателно подбрани пациенти, хирургично лечение при наличие на значимо остатъчно отклонение въпреки оптимална оптична корекция.

Независимо от конкретната диагноза, пациентите се нуждаят от редовни офталмологични прегледи за проследяване на зрителната острота, развитието или рецидива на амблиопия, бинокулярното зрение и стереозрението, стабилността на очното подравняване, необходимостта от промяна на терапевтичния подход.

Прогноза

Прогнозата при другите и неуточнени хетеротропии зависи от конкретния вид отклонение, възрастта при поставяне на диагнозата и своевременното започване на лечение. При повечето пациенти прогнозата е благоприятна.

Изображения: freepik.com