Паралитичен страбизъм МКБ H49

› Въведение

› Видове паралитичен страбизъм

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Паралитичният страбизъм представлява нарушение в подвижността и координацията на очите, причинено от увреждане на очедвигателните нерви, техните ядра или екстраокуларните мускули. Най-често се засягат III, IV и VI черепномозъчни нерви, което води до отклонение на окото, диплопия и ограничени очни движения. Причините включват съдови, неврологични, травматични, инфекциозни и автоимунни заболявания. Диагнозата изисква офталмологична и неврологична оценка, а лечението е насочено към основната причина и възстановяване на зрителната функция.

Видове паралитичен страбизъм

В зависимост от засегнатите структури се различават следните основни видове паралитичен страбизъм:

• парализа на 3-ти нерв [n. ocumotorius]: възниква при увреждане на III черепномозъчен нерв, който инервира повечето екстраокуларни мускули, повдигача на клепача и парасимпатиковите влакна за зеницата. Клинично се наблюдават птоза, отклонение на окото навън и надолу, изразена диплопия, ограничени движения нагоре, надолу и навътре, мидриаза и нарушена акомодация при засягане на парасимпатиковите влакна
• парализа на 4-ти нерв [n. trochlearis]: засяга m. obliquus superior и често е вродена, но може да възникне и след травма, съдови заболявания или неврологични увреждания. Основните прояви включват вертикална или диагонална диплопия, затруднение при поглед надолу, компенсаторно накланяне на главата
• парализа на 6-ти нерв [n. abducent]: това е най-честата форма на очедвигателна парализа. Засегнат е m. rectus lateralis, който осъществява абдукцията на окото. Клинично са характерни невъзможност за отвеждане на окото навън, конвергентен страбизъм, хоризонтална диплопия, компенсаторно завъртане на главата към засегнатата страна
• пълна (външна) офталмоплегия: налице е тежко ограничение или липса на движения на очната ябълка вследствие засягане на няколко очедвигателни нерва или мускули
• прогресираща външна офталмоплегия: представлява хронично, бавно прогресиращо заболяване, най-често свързано с митохондриални нарушения. Засяга предимно екстраокуларните мускули. Състоянието често започва в млада възраст и може да бъде част от системни митохондриални синдроми
• друг паралитичен страбизъм: включва редки, комбинирани или атипични форми на очедвигателни парализи, които не попадат в основните подтипове
• паралитичен страбизъм, неуточнен: тази диагноза се използва, когато е налице клинична картина на паралитичен страбизъм, но липсват достатъчно данни за точно определяне на засегнатия нерв или причината за заболяването

Определянето на вида на паралитичния страбизъм има важно значение при последващото изготвяне на индивидуалния терапевтичен план, превенция на някои типични усложнения и подобряване на прогнозата.

Причини и рискови фактори

Паралитичният страбизъм представлява нарушение в координираните движения на очите, причинено от увреждане на очедвигателните черепномозъчни нерви, техните ядра, нервно-мускулното предаване или самите екстраокуларни мускули. Етиологията е разнообразна и варира според възрастта, съпътстващите заболявания и локализацията на лезията:

• съдови причини: сред най-честите причини при възрастни са микроангиопатичните съдови увреждания, особено при захарен диабет, артериална хипертония, атеросклероза, дислипидемия, тютюнопушене
• неврологични заболявания: паралитичният страбизъм може да бъде проява на различни неврологични състояния, включително мозъчен инсулт, множествена склероза, мозъчни аневризми, повишено вътречерепно налягане, тумори на мозъка, енцефалит и менингит, черепно-мозъчни травми
• травми: травмите на главата и орбитата са честа причина за парализа на очедвигателните нерви. Засегнати могат да бъдат нервните стволове, ядрата в мозъчния ствол, орбиталните мускули, сухожилните структури
• инфекциозни и възпалителни заболявания: някои инфекции и възпалителни процеси могат да ангажират черепномозъчните нерви, като синузит, орбитален целулит, туберкулоза, лаймска болест, херпес зостер, вирусни невроинфекции

Рискът от развитие на паралитичен страбизъм се увеличава при напреднала възраст, хронични метаболитни заболявания, злоупотреба с алкохол, тютюнопушене, предходни неврохирургични интервенции, системни автоимунни заболявания, тежки инфекции, травми на глава и орбита.

Симптоми

Клиничната картина на паралитичния страбизъм зависи от засегнатия нерв, степента на увреждане и скоростта на развитие на процеса. Симптомите могат да бъдат внезапни или постепенно прогресиращи:

• диплопия: най-характерният симптом е двойното виждане (диплопия). Пациентите възприемат два образа на един и същ предмет, като диплопията обикновено се засилва при поглед в посоката на действие на засегнатия мускул
• отклонение на окото: засегнатото око може да бъде отклонено навътре, навън, нагоре, надолу. Посоката на девиацията зависи от парализирания мускул и засегнатия черепномозъчен нерв
• ограничени очни движения: налице е невъзможност или ограничение за движение на окото в определена посока
• компенсаторна позиция на главата: много пациенти заемат принудително положение на главата с цел намаляване на диплопията, включително накланяне, завъртане, повдигане или снижаване на брадичката
• замъглено зрение и зрителна умора: често се наблюдават зрително напрежение, затруднено фокусиране, замъглено зрение, главоболие при четене или работа наблизо

Симптомите могат да варират според засегнатия нерв. Така например увреждане на III черепномозъчен нерв често се проявява с птоза, мидриаза, отклонение на окото навън и надолу, тежка диплопия, нарушена акомодация.

Увреждането на IV черепномозъчен нерв протича с вертикална диплопия, затруднение при поглед надолу, наклоняване на главата към здравата страна.

При малките деца диплопията може да липсва поради супресия на образа от засегнатото око. Вместо това могат да се развият амблиопия, трайни нарушения в бинокулярното зрение, компенсаторни пози на главата.

Усложнения

Паралитичният страбизъм може да доведе до редица зрителни, функционални и психосоциални усложнения, особено при забавена диагноза или липса на адекватно лечение. Тежестта им зависи от възрастта на пациента, причината за заболяването и продължителността на очедвигателното нарушение:

• персистираща диплопия: продължителното двойно виждане е едно от най-честите усложнения при възрастни. То може значително да наруши ежедневните дейности, четенето, работоспособността, шофирането, пространствената ориентация. Хроничната диплопия често води до зрителна умора, главоболие и намалено качество на живот
• амблиопия: при децата съществува висок риск от развитие на амблиопия („мързеливо око“), особено когато страбизмът възникне в ранна възраст
• загуба на бинокулярно зрение: нарушава се способността за сливане на образите, стереоскопично зрение, правилна преценка на разстояние и дълбочина. Това затруднява ежедневни дейности, изискващи прецизна координация и пространствена ориентация
• контрактури и вторични мускулни промени: продължителната парализа може да причини контрактура на антагонистичния мускул, вторични промени в очедвигателните мускули, фиксирани отклонения на окото
• психоемоционални и социални последствия: видимото отклонение на окото може да има значителен психологичен ефект с понижено самочувствие, социална тревожност, затруднения в комуникацията, депресивни симптоми

Паралитичният страбизъм може да бъде първа проява на сериозно неврологично или съдово заболяване. При забавена диагностика съществува риск от прогресия на мозъчен тумор, руптура на аневризма, инсулт, усложнения от инфекции на централната нервна система.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при паралитичния страбизъм се основава на подробна анамнеза, клиничен офталмологичен преглед и допълнителни изследвания за уточняване на причината:

• обстоен разпит: при разпита се уточняват внезапно или постепенно начало на оплакванията, наличие на диплопия, предходна травма, главоболие, неврологични симптоми, съдови рискови фактори, захарен диабет, артериална хипертония, инфекции, автоимунни заболявания. Важна е и информацията за предишни очни заболявания или операции
• офталмологичен преглед: извършва се цялостна оценка на зрителната функция, включително оценка на зрителна острота, позиция на очите, подвижност на очните ябълки, наличие на птоза, размер и реакция на зениците, бинокулярно зрение, тестове за очна моторика
• неврологичен преглед: необходим е за установяване на засягане на други черепномозъчни нерви, двигателни нарушения, координационни нарушения, признаци на повишено вътречерепно налягане
• лабораторни изследвания: според клиничната ситуация могат да се назначат подробни кръвни изследвания с фокус върху кръвна захар, гликиран хемоглобин, възпалителни маркери, серологични тестове за инфекции, автоимунни панели, изследвания за миастения гравис
• образни изследвания: при съмнение за структурна лезия могат да бъдат назначени компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, ангиография и други

Паралитичният страбизъм трябва да се различава от други състояния, причиняващи отклонение на очите или диплопия, включително непаралитичен (съпътстващ) страбизъм, миастения гравис, треоидна офталмопатия, орбитални заболявания и други.

Лечение

Лечението на паралитичния страбизъм е насочено както към основната причина, така и към корекция на очедвигателното нарушение и симптомите. Терапевтичният подход зависи от възрастта на пациента, засегнатия нерв, тежестта на отклонението и вероятността за спонтанно възстановяване:

• лечение на основното заболяване: първата и най-важна стъпка е овладяване на причината за парализата. В зависимост от етиологията може да се приложат контрол на захарен диабет и артериална хипертония, лечение на инфекции, имуносупресивна терапия при автоимунни заболявания, антитромботично лечение при съдови инциденти, неврохирургично лечение при аневризми и тумори, терапия на миастения гравис, лечение на повишено вътречерепно налягане
• симптоматично лечение на диплопията: основна цел е намаляване на двойното виждане и подобряване качеството на живот, като за целта могат да се приложат оклузия (закриване на едното око или поставяне на оклузивно фолио върху очилата), призматични очила и други
• медикаментозно лечение: в определени случаи се използват кортикостероиди при възпалителни и автоимунни процеси, антибиотици или антивирусни средства, антихолинестеразни медикаменти при миастения гравис, аналгетици при болка и главоболие
• ботулинов токсин: инжектирането на ботулинов токсин в антагонистичния мускул може временно да намали девиацията, предотврати контрактури, подобри очната позиция
• хирургично лечение: оперативна корекция се обсъжда при стабилен страбизъм, липса на възстановяване след 6 до 12 месеца, значителна девиация, инвалидизираща диплопия, изразена компенсаторна позиция на главата

В детска възраст лечението цели предотвратяване развитието на амблиопия, нарушения в бинокулярното зрение и трайни зрителни дефицити. Често се прилагат оклузионна терапия, корекция на рефракционни аномалии и подходяща ранна хирургична намеса при показания.

Прогноза

Прогнозата при паралитичен страбизъм зависи основно от причината, степента на нервното увреждане, възрастта на пациента и своевременното лечение.

При ранна диагностика и подходящо лечение много пациенти постигат значително подобрение на очната позиция и редукция на диплопията. При децата забавеното лечение увеличава риска от развитие на амблиопия и трайни нарушения в бинокулярното зрение.

Изображения: freepik.com