Парализа на 4-ти нерв [n. trochlearis] МКБ H49.1

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Парализата на n. trochlearis (четвърти черепномозъчен нерв) представлява нарушение в инервацията на m. obliquus superior, което води до характерна вертикална диплопия и затруднения при поглед надолу. Състоянието може да бъде вродено или придобито, като най-честите причини включват травма, микроваскуларни увреждания и по-рядко централни неврологични процеси. Клинично се отличава с компенсаторен наклон на главата. В повечето случаи прогнозата е благоприятна, но е необходимо изключване на подлежаща патология.

Причини и рискови фактори

Парализата на 4-ти нерв [n.trochlearis] може да бъде вродена или придобита, едностранна или двустранна. Четвъртият черепно-мозъчен нерв инервира горният кос мускул на окото, който осъществява снижаването и абдукцията на очната ябълка.

Основните причини за развитие на състоянието включват:

• вродени форми: при конгенитална слабост или липса на функция на m. obliquus superior, като състоянието често остава неразпознато до по-късна възраст, тъй като често е компенсирано чрез хроничен наклон на главата
• травматични увреждания: много чести причини за развитие на състоянието са различните по тежест черепно-мозъчни травми, като дори леки травми могат да засегнат нерва поради тънкия му ход
• съдови причини: при микроваскуларна исхемия (диабет, хипертония) и мозъчни съдови инциденти
• компресивни лезии: при подлежащи тумори, аневризми, както и при повишено вътречерепно налягане
• възпалителни и инфекциозни заболявания: при подлежащ менингит, енцефалит, невросифилис

Сред основните рискови фактори се включват черепно-мозъчни травми, захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемия, напреднала възраст, инфекции на централната нервна система, туморни процеси и други.

Симптоми

Клинически парализата на 4-ти нерв се изявява с появата на вертикална диплопия (двойно виждане) и отклоняване на очната ябълка на засегнатото око нагоре и малко навън. Някои пациенти може да извъртат леко глава в страни с цел облекчаване симптомите на двойно виждане.

Основните, типични за състоянието, симптоми включват:

• вертикална диплопия: това е най-характерният симптом, като се засилва при поглед надолу (четене, слизане по стълби). Пациентите често описват „наклонено“ или „разминаващо се“ изображение
• компенсаторен наклон на главата: наблюдава се характерен наклон към здравата страна, при което намалява диплопията. Много характерен е при вродените форми
• хипертропия на засегнатото око: окото стои по-високо спрямо другото, като състоянието се влошава при аддукция
• нарушена депресия на окото в аддукция: налице са трудности при поглед надолу и навътре
• допълнителни прояви: възможни са бърза зрителна умора, главоболие, затруднения при четене, нарушена пространствена ориентация

За разлика от парализата на трети черепномозъчен нерв, при парализа на четвърти черепномозъчен нерв липсва птоза и липсва засягане на зеницата.

Усложнения

Парализата на n. trochlearis рядко води до животозастрашаващи усложнения, но може да причини значими функционални нарушения и да бъде израз на подлежаща неврологична патология:

• зрителни и функционални усложнения: персистираща вертикална диплопия, зрителна умора, затруднения при четене и работа на близко разстояние, нарушена пространствена ориентация, ограничения в ежедневни дейности (слизане по стълби, шофиране)
• постурални и мускулни усложнения: хроничен компенсаторен наклон на главата, болки във врата, мускулен дисбаланс при продължителна компенсация
• усложнения при деца: в детска възраст са възможни амблиопия, персистиращ страбизъм, забавено зрително развитие

Въпреки че изолирана парализа на IV нерв често е доброкачествена, тя може, макар и рядко, да бъде свързана с интракраниални тумори, повишено вътречерепно налягане, демиелинизиращи заболявания, последици от черепно-мозъчна травма.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при парализа на четвърти черепномозъчен нерв е предимно клинична, но често изисква потвърждение и изключване на подлежаща причина:

• разпит и клиничен преглед: обстоен разпит за изясняване на подлежащи заболявания, оценка на рискови фактори в комбинация с обстоен офталмологичен и неврологичен статус с оценка на очната позиция (хипертропия), изследване на очните движения, тестове за диплопия, оценка на наклона на главата
• лабораторни изследвания: при съмнение за системно заболяване се назначават подробни кръвни изследвания с фокус върху кръвна глюкоза и гликиран хемоглобин, възпалителни маркери, серология (при съмнение за инфекция)
• образни изследвания: образни изследвания се назначават при остра поява на симптомите, предшестваща травма, липса на ясна причина, съмнение за централна лезия. Опции на избор са компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс

Необходимо е диференциране от други състояния, включително парализа на други черепномозъчни нерви, миастения, орбитални заболявания.

Лечение

Лечението при парализа на n. trochlearis зависи от причината, тежестта на симптомите и давността на оплакванията.

При вродени и леки форми се препоръчва наблюдение при добре компенсирани случаи и редовни офталмологични прегледи.

Симптоматичното консервативно лечение включва покриване на едното око (временно облекчаване на диплопията), избор на подходящи призматични очила, корекция на рефракционни аномалии.

При придобити форми е необходим контрол на подлежащите заболявания (диабет, хипертония) и проследяване за спонтанно възстановяване (обикновено до шест месеца).

Необходими са мерки за лечение на подлежащата причина. Така например при травма е необходимо наблюдение или неврохирургична оценка, при тумори се назначава подходяща хирургия и лъчетерапия, при възпалителни или инфекциозни процеси се назначава подходящо етиологично лечение с антибиотици, антивирусни агенти, противовъзпалителни средства.

Хирургично лечение е показано при персистираща диплопия, значим страбизъм, липса на подобрение след поне 6 месеца консервативно лечение. Оперативната намеса се определя строго индивидуално и може да включва хирургична корекция на очедвигателните мускули.

Прогноза

Прогнозата обикновено е добра, особено при вродени и микроваскуларни форми, където често настъпва спонтанно възстановяване в рамките на няколко месеца. Травматичните увреждания имат по-променлив изход. При персистиращи симптоми може да се постигне добър функционален резултат с хирургично лечение.

Изображения: freepik.com