Прогресираща външна офталмоплегия МКБ H49.4

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Прогресиращата външна офталмоплегия представлява рядко невромускулно заболяване, характеризиращо се с постепенно отслабване на очедвигателните мускули и увисване на клепачите. Най-често се свързва с митохондриални нарушения и може да протича самостоятелно или като част от системно заболяване. Симптомите се развиват бавно в продължение на години и включват ограничени движения на очите, птоза и мускулна слабост. Диагнозата се поставя чрез клиничен преглед, образни и генетични изследвания, а лечението е предимно симптоматично и насочено към подобряване качеството на живот.

Причини и рискови фактори

Прогресиращата външна офталмоплегия представлява заболяване, характеризиращо се с бавна прогресираща парализа на екстраокуларните мускули. Прогресиращата външна офталмоплегия е най-честата проява на митохондриалните миопатии.

Заличаването на различни участъци на митохондриалната ДНК води до дефектна митохондриална функция, особено в тъкани, в които протичат множество окислителни процеси (мускули, мозък, сърце).

Екстраокуларните мускули са засегнати преференциално, защото тяхната фракция обем митохондрии е няколко пъти по-голяма от тази на другите скелетни мускули. Нарушеният синтез на протеини в тези митохондрии представлява отличителен белег на митохондриалните миопатии.

В повечето случаи заболяването е резултат от мутации в митохондриалната ДНК или в ядрени гени, участващи в поддържането и репликацията на митохондриалната ДНК. Тези генетични промени водят до нарушено производство на клетъчна енергия и прогресивно увреждане на мускулните влакна.

Състоянието може да се прояви спорадично (без фамилна анамнеза) или наследствено (автозомно-доминантно, автозомно-рецесивно или по майчина линия чрез митохондриалната ДНК).

Прогресиращата външна офталмоплегия може да се срещне като част от по-широки митохондриални синдроми, например синдром на Kearns-Sayre, митохондриална миопатия, синдром на Pearson, други митохондриални енцефаломиопатии.

Тъй като заболяването е предимно генетично обусловено, основният рисков фактор е наличието на наследствени мутации или фамилна анамнеза за митохондриални заболявания.

Допълнителни фактори, които могат да повлияят тежестта и прогресията на симптомите, включват напредване на възрастта, повишен оксидативен стрес, тютюнопушене, хронична употреба на алкохол, метаболитни нарушения, излагане на токсини и някои медикаменти с митохондриална токсичност.

При част от пациентите точната причина остава неустановена въпреки провеждането на генетични изследвания.

Симптоми

Основна характеристика на заболяването е бавно прогресиращата слабост на очедвигателните мускули. Симптомите обикновено се развиват постепенно в продължение на години и често започват в млада или средна възраст:

• птоза: най-ранният и най-чест симптом е двустранната птоза, проявяваща се с постепенно увисване на горните клепачи. В началото пациентите могат да усещат тежест в клепачите, умора при четене и необходимост да повдигат веждите, за да виждат по-добре. С течение на времето птозата може значително да затрудни зрението
• ограничени движения на очите: постепенно се развива слабост на очните мускули, водеща до ограничени движения на очните ябълки, затруднено поглеждане нагоре, надолу или встрани, фиксиран поглед в напреднали случаи. За разлика от някои други неврологични заболявания, диплопията често липсва или е слабо изразена, тъй като процесът е бавен и симетричен
• зрителни и функционални оплаквания: пациентите могат да съобщават за замъглено зрение, затруднено проследяване на движещи се обекти, проблеми при шофиране, компенсаторни движения на главата за насочване на погледа
• мускулна слабост: при част от болните се наблюдават и системни прояви, особено когато офталмоплегията е част от митохондриален синдром и могат да включват лесна уморяемост, проксимална мускулна слабост, затруднено преглъщане, слабост на лицевата мускулатура, намалена издръжливост при физическо усилие
• други симптоми: в зависимост от подлежащото митохондриално заболяване могат да се развият сензоневрална загуба на слух, сърдечни проводни нарушения, периферна невропатия, атаксия, ендокринни нарушения, депресивни симптоми и когнитивни нарушения

Важно клинична особеност на състоянието е, че тежестта и комбинацията от симптоми варират значително между отделните пациенти.

Усложнения

Прогресиращата външна офталмоплегия обикновено има бавен ход, но с напредването си може значително да влоши зрителната функция, ежедневната активност и качеството на живот. При част от пациентите заболяването остава ограничено до очедвигателната мускулатура, докато при други се развиват системни усложнения, свързани с митохондриална дисфункция:

• тежка птоза и зрително ограничение: постепенното увисване на клепачите може да доведе до значително стесняване на зрителното поле, затруднения при четене и шофиране, необходимост от компенсаторно повдигане на главата и веждите, хронично напрежение и болка в областта на шията. При тежки случаи клепачите могат почти напълно да покриват очите
• трайна офталмоплегия: с прогресиране на заболяването движенията на очните ябълки могат силно да се ограничат или почти да липсват. Това води до затруднено фиксиране на погледа, проблеми с пространствената ориентация, нарушена координация между движенията на очите и главата
• нарушения на зрението: макар диплопията често да е слабо изразена, при някои пациенти могат да се появят двойно виждане, замъглено зрение, зрителна умора, повишена чувствителност към светлина
• системни усложнения: когато прогресиращата външна офталмоплегия е част от генерализирано митохондриално заболяване, могат да се развият кардиомиопатия и нарушения в сърдечната проводимост, сензоневрална глухота, периферна невропатия, дисфагия, дихателна мускулна слабост, ендокринни нарушения, включително захарен диабет, атаксия и двигателни нарушения

Хроничният и прогресиращ характер на заболяването често води до социална изолация, понижено самочувствие, тревожност и депресивни симптоми, ограничения в професионалната и ежедневната активност.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при прогресиращата външна офталмоплегия се поставя въз основа на клиничната картина, неврологичния и офталмологичния преглед, както и чрез специализирани лабораторни, образни и генетични изследвания. Поради сходството с други невромускулни заболявания често е необходим комплексен диагностичен подход:

• анамнеза и преглед: от особено значение са данните за постепенното развитие на двустранна птоза, бавно прогресиращо ограничение на очните движения, наличие на мускулна слабост или лесна уморяемост, фамилна анамнеза за митохондриални или невромускулни заболявания. При офталмологичния преглед се установяват ограничени движения на очните ябълки, симетрична офталмоплегия, птоза, относително запазени зенични реакции и други
• лабораторни изследвания: в зависимост от състоянието на пациентите могат да бъдат назначени серумна креатинкиназа, лактат и пируват в кръвта, метаболитен профил, изследване на ликвор при необходимост
• електрофизиологични изследвания: използват се за оценка на мускулната и нервната функция и обикновено включват електромиография, изследване на нервната проводимост, тестове за нервно-мускулно предаване при съмнение за миастения
• образни изследвания: в зависимост от тежестта на оплакванията могат да бъдат назначени ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография при определени случаи. Образните методи помагат за изключване на структурни, възпалителни или туморни причини
• мускулна биопсия: при част от пациентите се извършва мускулна биопсия за потвърждаване на диагнозата
• генетични изследвания: генетичното изследване има ключова роля за потвърждаване на диагнозата, като се търсят специфичните генетични мутации

Прогресиращата външна офталмоплегия трябва да се различи от други заболявания, протичащи с птоза и нарушения в движенията на очите, включително миастения гравис, окулофарингеална мускулна дистрофия, хронична прогресираща външна офталмоплегия при синдром на Kearns-Sayre, множествена склероза, тиреоидна офталмопатия и други.

Лечение

Към момента не съществува радикално лечение, което да спре или обърне хода на прогресиращата външна офталмоплегия. Терапевтичният подход е насочен към облекчаване на симптомите, забавяне на функционалното влошаване и проследяване на системните усложнения.

Проследяване и мултидисциплинарен подход се препоръчва при всички засегнати, като редовното наблюдение е важно поради риска от сърдечни, неврологични и метаболитни усложнения.

Прилагат се различни подходи за подобряване на зрителната функция и ежедневния комфорт, включително специални очила или призми при диплопия, помощни средства за повдигане на клепачите, физиотерапия и рехабилитация, адаптиране на ежедневната активност.

При изразена птоза може да се извърши хирургична корекция на клепачите. Оперативното лечение може значително да подобри зрителното поле и качеството на живот, но резултатите невинаги са трайни поради прогресиращия характер на заболяването.

При митохондриални заболявания понякога се използват някои лекарства и добавки, включително коензим Q10, L-карнитин, рибофлавин, антиоксиданти и витаминни комбинации.

Ефективността им варира и към момента липсват убедителни доказателства за значително повлияване на хода на заболяването, но при част от пациентите може да се наблюдава известно симптоматично подобрение.

При наличие на сърдечни, ендокринни или неврологични усложнения се провежда съответното специализирано лечение.

Прогноза

Прогресиращата външна офталмоплегия обикновено има бавен и постепенно влошаващ се ход. При много пациенти заболяването остава ограничено предимно до очедвигателната мускулатура, докато при други се развиват системни прояви, свързани с митохондриално заболяване. Продължителността на живота често е близка до нормалната при изолирани форми, но прогнозата се влошава при наличие на сърдечни, неврологични или мултисистемни усложнения.

Изображения: freepik.com