Парализа на 3-ти нерв [n. ocumotorius] МКБ H49.0

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Парализа на трети черепномозъчен нерв [n. ocumotorius] се изразява в парализа мускулите на окото, инервирани от този нерв. Представлява неврологично състояние, при което се нарушава инервацията на очедвигателните мускули, клепача и зеницата. Проявява се с птоза, диплопия и характерно отклонение на окото. Причините варират от доброкачествени микроваскуларни увреждания до животозастрашаващи състояния, като аневризми и мозъчна херниация. Навременната диагноза е от съществено значение за правилното лечение и предотвратяване на сериозни усложнения.

Причини и рискови фактори

Парализата на n. oculomotorius (трети черепномозъчен нерв) може да бъде резултат от разнообразни етиологични фактори, които засягат нерва по неговия ход, от ядрото в мезенцефалона до орбитата.

Сред основните причини се включват:

• съдови причини: съдовите причини са най-чести при възрастни и могат да включват микроваскуларна исхемия (диабетна, хипертонична), атеросклероза, мозъчен инсулт (исхемичен или хеморагичен)
• компресивни лезии: състоянието може да се развие в резултат от подлежащи аневризми (най-типично на a. communicans posterior), тумори (интракраниални или орбитални), при повишено вътречерепно налягане, при херниация на мозъка
• травматични увреждания: при черепно-мозъчни травми и ятрогенни увреждания (след хирургични интервенции)
• възпалителни и инфекциозни причини: състоянието може да се развие и вследствие на менингит, енцефалит, невросифилис, туберкулоза, орбитални инфекции
• демиелинизиращи заболявания: множествена склероза също може да се окаже в основата на парализа на трети черепномозъчен нерв
• вродени форми: при конгенитална парализа на трети черепномозъчен нерв, както и като част от синдромни състояния

Основните рискови фактори за развитие на състоянието включват захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемия, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, напреднала възраст, предходни съдови инциденти, травми на главата, инфекции на централната нервна система, туморни заболявания и други.

Симптоми

Клиничната картина при парализа на n. oculomotorius се определя от функциите на нерва, а именно инервация на повечето екстраокуларни мускули, m. levator palpebrae superioris и парасимпатиковите влакна към зеницата.

Основните симптоми могат да включват:

• птоза (спадане на горния клепач): развитието на пълна или частична птоза е един от най-характерните белези, който се развива поради парализа на m. levator palpebrae superioris
• отклонение на окото: окото е насочено надолу и навън, което се дължи на запазената функция на m. rectus lateralis и m. obliquus superior
• диплопия (двойно виждане): обикновено е хоризонтална и/или диагонална, като се влошава при опит за поглед нагоре, надолу или навътре
• ограничени движения на окото: наблюдава се нарушена аддукция, нарушено повдигане и спускане на очната ябълка
• мидриаза (разширена зеница): при засягане на парасимпатиковите влакна се развива мидриаза, като зеницата не реагира на светлина или реагира много слабо
• нарушена акомодация: замъглено зрение при близко гледане и затруднения при опит за фокусиране на обекти
• допълнителни прояви: възможни са също и болка около окото или в челната област (особено при аневризми), главоболие, компенсаторно накланяне на главата, фотофобия (по-рядко)

Засягането на ядрената част на нерва може да се срещне като част от синдрома на Бенедикт, представляващ парализа на трети черепномозъчен нерв, от страна на лезията на нерва е налице тремор (треперене) на ръка и атаксия (нарушена кординация и походка), както и като част от синдрома на  Вебер.

Усложнения

Парализата на n. oculomotorius може да доведе както до функционални зрителни нарушения, така и да бъде израз на тежки, потенциално животозастрашаващи състояния:

• зрителни и функционални усложнения: персистираща диплопия, хронична птоза, нарушена акомодация, вторичен страбизъм, амблиопия (особено при деца)
• неврологични усложнения: прогресия на подлежащото неврологично заболяване, засягане на други черепномозъчни нерви, повишено вътречерепно налягане, нарушено съзнание (при тежки случаи)
• животозастрашаващи състояния: компресия от аневризма с риск от руптура и субарахноидален кръвоизлив, мозъчна херниация с прогресия до кома и смърт, интракраниални тумори

Появата на определени симптоми изисква незабавна спешна оценка, като такива са например остра поява на парализа, засягане на зеницата (мидриаза, липса на реакция към светлина), силно главоболие, нарушено съзнание, прогресиращи неврологични дефицити.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при парализа на n. oculomotorius е преди всичко клинична, но идентифицирането на причината е критично, тъй като може да се касае за спешно състояние:

• разпит и клиничен преглед: данни за известни подлежащи заболявания, субективни оплаквания, неврологичен и офталмологичен статус с оценка на позицията на очната ябълка, изследване на очните движения, наличие на птоза, оценка на зениците (размер, симетрия, реакция към светлина), изследване на акомодация
• лабораторни изследвания: при съмнение за съдова или възпалителна етиология се назначават подробни кръвни изследвания с акцент върху кръвна глюкоза и гликиран хемоглобин, липиден профил, възпалителни маркери, някои серологични тестове и други
• образни изследвания: образните изследвания са задължителни при съмнение за компресия и обикновено включват компютърна томография на главата, ангиография, ядрено-магнитен резонанс
• допълнителни изследвания: при съмнение за инфекция или възпаление може да се назначи лумбална пункция, често е необходима консултация с невролог и офталмолог

Парализата на n. oculomotorius трябва да се различава от други състояния, протичащи с офталмоплегия, диплопия или птоза, като например парализа на n. abducens (шести черепномозъчен нерв), парализа на n. trochlearis (четвърти черепномозъчен нерв), миастения гравис, синдром на Хорнер и други.

Лечение

Лечението е насочено основно към подлежащата причина, като парализата сама по себе си често е симптом, а не самостоятелно заболяване:

• спешно лечение: при съмнение за аневризма или друго животозастрашаващо състояние е необходима незабавна хоспитализация, подходяща и целенасочена неврохирургична или ендоваскуларна интервенция, адекватен контрол върху вътречерепното налягане
• лечение според етиологията: при микроваскуларна етиология (диабетна, хипертонична) е необходим контрол на гликемията и артериалното налягане, повлияване на рисковите фактори. При възпалителна или инфекциозна подлежаща причина е необходимо подходящо антибиотично или антивирусно лечение, кортикостероиди (при определени състояния)
• симптоматично лечение: покриване на едното око (за облекчаване на диплопията), подходящи призматични очила, аналгетици при болка
• хирургично лечение: при персистиращи симптоми може да се наложи корекция на страбизъм, операция за птоза (обикновено след повече от шест месеца, при стабилизирано състояние)

Терапевтичният подход се определя изключително строго индивидуално за всеки конкретен случай.

Прогноза

Прогнозата при парализа на n. oculomotorius зависи от етиологията. При микроваскуларни причини (например диабет) възстановяването обикновено настъпва в рамките на 3 до 6 месеца. Компресивните лезии (аневризми, тумори) имат по-неблагоприятен ход и изискват спешно лечение. Персистиращи дефицити са възможни при тежки увреждания.

Изображения: freepik.com