Парализа на 6-ти нерв [n. abducent] МКБ H49.2

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Парализата на шести черепномозъчен нерв (n. abducens) представлява нарушение в инервацията на m. rectus lateralis, водещо до ограничена абдукция на окото и хоризонтална диплопия. Състоянието може да бъде резултат от съдови, травматични, възпалителни или туморни процеси и варира от доброкачествено самоограничаващо се състояние до проява на сериозна неврологична патология. Клиничната оценка изисква внимателен анализ на симптомите и рисковите фактори, тъй като своевременното диагностициране е ключово за прогнозата и избора на лечение.

Причини и рискови фактори

Парализата на 6-ти нерв [n.abducens] е по-често придобито състояние. Нервус абдуценс инервира m. rectus bulbi externus, който извърта очната ябълка навън.

Причини за поява на парализа на шести нерв могат да бъдат повишено вътреочно налягане, лезии в субарахноидалното пространство (кръвоизливи, инфекции, възпаление, тумори), възпалителни заболявания на 6-ти нерв, метаболитни заболявания, неоплазми, инфекции (Лаймска болест, сифилис), травми, вродена хипо- или аплазия на шестия нерв:

• съдови причини: съдовите причини са най-чести при възрастни и включват развитие на микроваскуларна исхемия при подлежащ захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемия, атеросклеротични промени, малки съдови инфаркти
• повишено вътречерепно налягане: тумори (първични или метастатични), хидроцефалия, интракраниални кръвоизливи, псевдотумор церебри
• травма: черепно-мозъчна травма, фрактури на основата на черепа и други
• инфекциозни и възпалителни причини: при менингит (бактериален, вирусен, туберкулозен), енцефалит, синузити (особено сфеноидален), невросифилис, Лаймска болест
• тумори: тумори в областта на мозъчния ствол, кавернозен синус синдром, назофарингеални тумори
• вродени причини: вродена парализа на VI нерв, повишено вътречерепно налягане при деца, поствирусни състояния
• токсични и медикаментозни фактори: тези причини са по-редки и могат да включват алкохолна невропатия, лекарствени ефекти и други

Основните рискови фактори включват захарен диабет, артериална хипертония, тютюнопушене, дислипидемия, възраст над 50 години, скорошна инфекция или травма, подлежащо онкологично заболяване.

Симптоми

Клиничната картина е сравнително характерна и се дължи на парализа на m. rectus lateralis:

• диплопия (двойно виждане): налице е характерна хоризонтална диплопия, която се засилва при поглед към засегнатата страна и намалява при затваряне на едното око. Това е най-честият и водещ симптом
• ограничена абдукция на окото: пациентът не може да отвежда окото латерално, окото остава в аддукция (навътре)
• компенсаторна позиция на главата: наблюдава се завъртане на главата към засегнатата страна като опит за минимизиране на диплопията
• зрителен дискомфорт: налице са замъглено зрение, трудности при фокусиране, умора при четене
• болка: при част от пациентите са възможни главоболие и орбитална болка, като това се описва по-често при възпалителни, туморни или повишено вътречерепно налягане

Често са налице различни по вид и тежест придружаващи неврологични симптоми, включително нарушения в съзнанието, други черепномозъчни дефицити, атаксия, слабост в крайниците.

Усложнения

Парализата на n. abducens често се възприема като доброкачествена при микроваскуларните форми, но при част от пациентите води до трайни функционални нарушения:

• персистираща диплопия: това е най-честото усложнение, като диплопията може да стане хронична при непълно възстановяване. Води до значително влошено качество на живот (четене, шофиране, работа)
• контрактура на медиалния прав мускул: при продължителна парализа настъпва скъсяване на мускула, фиксирана езотропия, което затруднява възстановяването дори при подобрение на нервната функция
• вторичен страбизъм: постоянно отклонение на окото навътре, което може да стане козметично видимо и психосоциално значимо
• амблиопия: при деца това е особено важно усложнение, което се развива се при нелекувана диплопия, потискане на образа от засегнатото око и може да доведе до трайно намаление на зрението
• нарушена бинокулярна зрителна функция: загуба на стереозрение и нарушена пространствена ориентация

Падания и инциденти са възможни в резултат на диплопията. Налице е риск от пропускане на сериозна подлежаща патология, особено при тумори, повишено вътречерепно налягане, аневризми.

Диагноза и изследвания

Диагностичният подход цели потвърждаване на парализата, установяване на причината и изключване на спешни състояния, като обикновено включва:

• анамнеза: разпитът на пациентите има ключова роля за ориентация към етиологията. Внезапното начало насочва към съдова причина, постепенно прогресиране предполага подлежащ туморен процес, скорошна инфекция предполага възпалителна причина. Важно е уточняването на подлежащи заболявания, оценка на рискови фактори и други субективни оплаквания
• офталмологичен преглед: оценка на очните движения с установяване на ограничена абдукция, езотропия, тест за диплопия
• неврологичен статус: търсят се активно други черепномозъчни засягания, пирамидни признаци, координационни нарушения
• лабораторни изследвания: назначават се подробни кръвни изследвания с оценка нивата на кръвна захар и гликиран хемоглобин, липиден профил, възпалителни маркери, серология (при съмнение за инфекция, включително Лаймска болест и сифилис
• лумбална пункция: при съмнение за менингит, повишено вътречерепно налягане, демиелинизация може да се наложи назначаване на лумбална пункция
• образни изследвания: ядрено-магнитен резонанс е често първи метод на избор, при необходимост може да се назначи и компютърна томография

Диференциалната диагноза налага различаване на парализата на шести черепномозъчен нерв от парализа на трети черепномозъчен нерв (n. oculomotorius), парализа на четвърти нерв (n. trochlearis), миастения гравис, тежки форми на тиреоидна офталмопатия и други.

Лечение

Терапевтичният подход зависи основно от етиологията, тежестта на симптомите и продължителността на парализата:

• лечение на основното заболяване: това е водещият принцип, като при диабет и хипертония е необходимо оптимизиране на гликемичен и артериален контрол, при инфекции е необходима подходяща антибиотична или антивирусна терапия, при възпалителни процеси често се налага назначаване на кортикостероиди (по показания)
• консервативно поведение: подходящо е при изолирана микроваскуларна пареза. В повечето случаи настъпва спонтанно възстановяване за 3 до 6 месеца, но е нужно проследяване за поява на нови симптоми
• симптоматично лечение на диплопията: основната цел е подобряване на качеството на живот. Може да се наложи оклузия (закриване на едното око), подходящи призматични очила, временни компенсаторни мерки
• ботулинов токсин: инжектиране в m. rectus medialis може да повлияе благоприятно и да намали контрактурата и да подпомогне възстановяването
• хирургично лечение: основните показания за оперативна намеса включват персистираща пареза за повече от 6 до 12 месеца, трайна диплопия, значима очни нарушения. Прилагат се различни хирургични методи, включително резекция на очедвигателни мускули, транспозиционни операции и други

При деца е необходимо повишено внимание за профилактика на амблиопия, често се назначава оклузия на здравото око и ранна офталмологична намеса.

Прогноза

Прогнозата зависи от причината, като при микроваскуларна етиология прогнозата е добра, с възстановяване при над две трети от пациентите за 3 до 6 месеца. При травма прогнозата е вариабилна, докато при тумори или централни лезии прогнозата е силно зависима от основното заболяване.

Изображения: freepik.com