Паралитичен страбизъм, неуточнен МКБ H49.9

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Паралитичният страбизъм представлява нарушение в позицията и движенията на очите, причинено от пареза или парализа на екстраокуларните мускули или инервиращите ги черепномозъчни нерви. Състоянието води до нарушено бинокулярно зрение, диплопия и ограничена очна подвижност. Причините включват неврологични, съдови, травматични, възпалителни и автоимунни заболявания. Клиничната картина варира според засегнатия нерв и тежестта на увреждането. Лечението е насочено към причината, симптоматичния контрол и възстановяване на зрителната функция.

Причини и рискови фактори

Паралитичният страбизъм представлява нарушение в координираните движения на очните ябълки, причинено от пареза или парализа на един или повече екстраокуларни мускули, както и/или на инервиращите ги черепномозъчни нерви:

• основни причини: най-честата причина за паралитичен страбизъм е увреждане на очедвигателните нерви вследствие на мозъчносъдови заболявания (исхемичен или хеморагичен инсулт), транзиторни исхемични атаки, множествена склероза, мозъчни тумори, аневризми, повишено вътречерепно налягане, невродегенеративни заболявания
• травми: черепно-мозъчните и орбиталните травми могат да доведат до директно увреждане на очедвигателните нерви или екстраокуларните мускули
• съдови и метаболитни нарушения: микроваскуларната исхемия е важен механизъм при захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемия, метаболитен синдром, генерализирана атеросклероза
• инфекциозни и възпалителни заболявания: някои инфекции и възпалителни процеси могат да засегнат нервната система или орбитата, включително менингит, енцефалит, орбитален целулит, синузити с орбитални усложнения, невросифилис, Лаймска болест
• автоимунни и невромускулни заболявания: миастения гравис, синдром на Guillain-Barré, тиреоидна офталмопатия, васкулити
• вродени причини: някои форми са резултат от вродени аномалии на очедвигателните нерви, фиброзни синдроми на екстраокуларните мускули, родова травма, вътреутробни увреждания

Развитието на паралитичен страбизъм се асоциира с редица рискови фактори, включително напреднала възраст, захарен диабет, артериална хипертония, тютюнопушене, хронична алкохолна употреба, затлъстяване и метаболитен синдром, съдови заболявания, предходни неврологични инциденти, черепно-мозъчни травми.

При паралитичен страбизъм, неуточнен, етиологията трудно може да бъде установена, като до нейното прецизиране се поставя тази диагноза с неуточнена форма.

Симптоми

Клиничната картина при паралитичен страбизъм, неуточнен, зависи от засегнатия мускул, степента на парализата и скоростта на развитие на състоянието:

• диплопия: най-характерният симптом е двойно виждане (диплопия), което обикновено се засилва при поглед в посоката на действие на засегнатия мускул. Пациентите често описват хоризонтална, вертикална, или торзионна диплопия
• отклонение на очната ябълка: наблюдава се неправилно положение на едното око навътре, навън, нагоре или надолу. Отклонението може да бъде постоянно или променливо
• ограничение в движенията на окото: налице е намалена или липсваща подвижност на окото в определена посока с невъзможност за фиксация при поглед в съответната посока
• компенсаторно положение на главата: пациентите често заемат принудителна позиция на главата с цел намаляване на диплопията, включително наклон, завъртане, повдигане или снижаване на брадичката
• очна умора и дискомфорт: често се описва бърза умора на очите, чувство за напрежение в очите, затруднено четене, проблеми при работа на близко разстояние
• допълнителни симптоми: в зависимост от етиологията могат да се наблюдават главоболие, световъртеж, гадене, болка около окото, птоза, анизокория, неврологичен дефицит

При деца диплопията може да липсва поради потискане на образа от засегнатото око, но съществува риск от развитие на амблиопия.

Усложнения

Паралитичният страбизъм може да доведе до редица зрителни, функционални и неврологични усложнения, особено при липса на своевременна диагноза и лечение. Тежестта им зависи от етиологията, продължителността на заболяването и възрастта на пациента:

• персистираща диплопия: продължителното двойно виждане е сред най-честите и инвалидизиращи усложнения, като при някои пациенти диплопията става хронична и трудно податлива на корекция
• амблиопия: при деца съществува риск от развитие на функционално намаление на зрението (амблиопия) на засегнатото око. Това се дължи на потискане на образа от мозъка с цел избягване на диплопията. При липса на ранно лечение зрителният дефицит може да стане необратим
• вторични контрактури на очедвигателните мускули: продължителният дисбаланс между екстраокуларните мускули може да причини скъсяване и контрактура на антагонистичните мускули, фиксиране на отклонението, ограничаване на очната подвижност
• психосоциални последствия: видимото очно отклонение може да бъде причина за понижено самочувствие, социална тревожност, затруднена социална адаптация, психологичен дистрес

Паралитичният страбизъм може да бъде първи симптом на сериозно неврологично или съдово заболяване, включително мозъчен тумор, аневризма, инсулт, множествена склероза, поради което внезапно възникналият паралитичен страбизъм изисква внимателна оценка и изключване на животозастрашаващи състояния.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при неуточнения паралитичен страбизъм се основава на подробна анамнеза, офталмологичен и неврологичен преглед, както и на образни и лабораторни изследвания с цел уточняване на причината и в най-честия случай се извършва по метода на изключването:

• разпит: важно значение имат данните за внезапно или постепенно начало, наличие на диплопия, предходна травма, съдови рискови фактори, неврологични симптоми, болка около окото или главоболие, наличие на диабет, хипертония или автоимунно заболяване. Особено внимание се обръща на посоката на двойното виждане, факторите, които го влошават, компенсаторното положение на главата
• офталмологичен преглед: извършва се обстойна оценка на зрителната острота, очната подвижност, позицията на очите, наличието на птоза, реакциите на зениците, бинокулярното зрение, подходящи тестове за очна моторика, изследване на девиацията в различни погледни позиции
• неврологичен преглед: търсят се черепномозъчни дефицити, двигателни и сетивни нарушения, признаци на мозъчен стволов синдром, симптоми на повишено вътречерепно налягане
• лабораторни изследвания: в зависимост от клиничната картина могат да се назначат подробни кръвни изследвания, като особено важно еп роследяването на нивата на кръвна захар и гликиран хемоглобин, липиден профил, възпалителни маркери, тиреоидни хормони, автоантитела, серологични тестове за инфекции и други
• образни изследвания: при съмнение за централна причина се назначават ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография, ангиография

Паралитичният страбизъм трябва да се различава от други състояния с нарушена очна подвижност или диплопия, включително други форми на страбизъм, миастения гравис, тиреоидна офталмопатия, орбитални заболявания, функционална или психогенна диплопия и други.

Лечение

Лечението на неуточнения паралитичния страбизъм зависи от тежестта на очедвигателното нарушение, продължителността на симптомите и възрастта на пациента. Основните терапевтични цели са лечение на подлежащото заболяване, редуциране на диплопията, възстановяване на очната подвижност и предотвратяване на амблиопия и вторични усложнения:

• лечение на основното заболяване: първостепенно значение има терапията на причината за парализата, което изисква контрол на захарен диабет и артериална хипертония, лечение на инфекции и възпалителни процеси, терапия на миастения гравис, неврохирургично лечение при тумори или аневризми, лечение на демиелинизиращи заболявания
• консервативно лечение: често се препоръчва оклузия, като покриването на едното око може временно да намали диплопията и зрителния дискомфорт. Призматична корекция е опция на избор при много пациенти, като призматичните очила могат да компенсират част от очното отклонение и да подобрят бинокулярното зрение
• медикаментозно лечение: медикаментозната терапия зависи от индивидуалното състояние при пациента и може да включва кортикостероиди при възпаление, имуносупресивна терапия, антибиотици при инфекциозна етиология, антихолинестеразни средства при миастения гравис
• ботулинов токсин: инжектиране на ботулинов токсин в антагонистичния мускул може да намали контрактурите, да подобри очната позиция и да ограничи вторичните деформации
• хирургично лечение: оперативна корекция се обсъжда при стабилно очно отклонение, липса на спонтанно възстановяване, значима диплопия, изразено козметично нарушение. Обикновено хирургията се извършва след период на наблюдение от 6 до 12 месеца, когато девиацията е стабилизирана

При деца особено важно е ранното откриване на състоянието, профилактиката на амблиопията и поддържането на нормално зрително развитие. Може да се наложи оклузионна терапия, оптична корекция или хирургично лечение.

Прогноза

Прогнозата при паралитичен страбизъм, неуточнен, зависи основно от степента на нервното увреждане и своевременното лечение. При травматични, туморни или невродегенеративни причини прогнозата е по-неблагоприятна и може да остане трайна очедвигателна дисфункция. Ранната диагностика и адекватното лечение подобряват функционалния и зрителния изход и намаляват риска от усложнения, включително хронична диплопия и амблиопия при деца.

Изображения: freepik.com