Разстройство на половия идентитет, неуточнено МКБ F64.9

Нарушенията на половата идентичност се дефинират като разстройства, при които човек се идентифицира с противоположния пол и изпитва постоянен дискомфорт (дисфория) или чувство за неуместност от биологично отредения му. Тези характеристики могат да се проявят под формата на:

• желание да бъде от другия пол
• обличане и поемане на ролите на другия пол
• участие в дейности, които обикновено се изпълняват от другия пол
• изразяване на неприязън към ролите и дейностите на техния собствен пол
• неприязън към собствените си гениталии и други физически характеристики на собствения пол

За да се разграничат нарушенията на половата идентичност от по-незначителните интереси към другия пол, тези характеристики трябва да са постоянни и да водят до увреждане на болния както в социален, така и в личен план.

Думата транссексуален се използва в по-ранната литература за обозначаване на хора с подчертана полова дисфория, повечето от които възприемат промяната на пола си като решение на психичното си безпокойство в биологично отредения им пол. Трансджендърът е по-скорошно понятие, обхваща широка група от хора с различна степен на нарушение на половата идентичност.

Разстройство на половия идентитет, неуточнено понякога се диагностицират, при пациенти, които търсят помощ относно:

• тревожност
• депресия
• биполярно-афективно разстройство
• злоупотреба с вещества
• гранично разстройство на личността
• други сексуални разстройства и взаимосвързани състояния

Етиология

Биологични фактори

Биологичните теории и генетичният фактор позволяват на всички области (социални и медицински) да разберат по-добре разстройствата на половия идентитет. През 70-те години на ХХ век се лансира предположението, че развитието на такъв тип разстройство е изцяло отдадено на патология на околната среда. Предполага се, че много гени допринасят за промяната на половата идентичност и превръщането й в наследствена, сложна многофакторна полигенетична система.

Психосоциални фактори

Развитието на пола към предопределените му характеристики в детска възраст може да бъде повлияно от взаимодействието с детския темперамент и ролята на родителите. Децата обикновено започват да идентифицират пола си между 3 и 5 години.

Клинична картина

Няма физически симптоми при разстройство на половия идентитет, но хората с това състояние могат да изпитат и проявят редица чувства, усещания и характерно поведение.

При всички случаи човек с полова дисфория започва да изпитва несъответствие между своя биологичен пол и половата си идентичност през ранното детство. За други това може да не се случи и до зряла възраст.

Поведението на разстройство на половия идентитет при деца включва:

1. Настояват, че са от противоположния пол.
2. Не харесват и отказ да носят дрехи, които обикновено се носят от техния пол, проявяват интерес към облеклото на противоположния пол.
3. Отказват да участват в дейности и игри, които обикновено са характерни за техния пол, като се насочват към такива, обикновено свързани с противоположния пол.
4. Предпочитат да дружат с деца от противоположен на биологичния пол.
5. Настояват гениталиите им да се променят, например непоносимост към пениса на мъжкия пол.
6. Преживяване на изключително страдание при физическите промени в пубертета.

Децата с полова дисфория могат да проявят някои или всички от изброените характеристики на поведение. Въпреки това, в много случаи поведение като това, е само част от детството и не означава непременно, че детето страда от психично разстройство.

Повечето деца, които се държат по този особен начин, нямат полова дисфория и не се развиват като транссексуални. Само в редки случаи поведението продължава в юношеските години и в зряла възраст.

Поведението на разстройство на половия идентитет при тийнейджъри и възрастни включва:

1. Нямат съмнение, че тяхната полова идентичност е в противоречие на биологичния им пол.
2. Чувстват се комфортно само когато са в ролята на предпочитания пол.
3. Силно желание да се разделят с физическите признаци на техния пол, като гърди, полови органи и окосмени зони на тялото.
4. Силна неприязън и силно желание да променят гениталиите на биологичния им пол.
5. Без подходяща помощ и подкрепа, някои хора могат да се опитат да потиснат чувствата си и да се опитат да изживеят живота на своя биологичен пол. В крайна сметка обаче повечето хора не са в състояние да го осъществят.
6. Борбата или потискането на тези чувства често е много трудно за изпълнение и в резултат на това много от болните с разстройство на половия идентитет изпитват депресия, склонни са към самонараняване или самоубийствени мисли.

Диагностика

За поставяне на тази диагноза е необходимо:

• усещанията за различие от биологичния пол да започват в детска или юношеска възраст
• да отговарят на описаната клинична картина
• да няма друга причина за възприятията на пациента
• да създава социални трудности и проблем в нормалния ритъм на живот

Лечение

Професионалната намеса към пациенти с разстройство на половия идентитет, неуточнено включва:

• диагностична оценка
• психотерапия
• преглед на житейския опит
• хормонална терапия
• хирургична терапия

Възрастни с разстройство на половия идентитет, неуточнено, трябва да бъдат насочени за уточняване и терапия към специализирано лечебно заведение. Тези клиники могат да предложат изготвяне на оценка, последващо лечение, подкрепа и съвети, включително:

1. Грижа за психичното здраве, като психотерапия и консултации с психолог, психиатър.
2. Хормонално лечение.
3. Лечения за премахване на космите, по-специално окосмяването в зоната на лицето.
4. Групи за подкрепа, в които да се срещнат с други хора с дисфория на пола.
5. Групи за подкрепа на роднини, в които семейството на болния може да получи съвети.

За някои хора подкрепата от подобна клиника са всичко, от което се нуждаят, за да се чувстват комфортно в своята полова идентичност. Други се нуждаят от по-обширно лечение, като пълен преход към противоположния пол. Обема на лечение, което да получат, зависи изцяло от конкретните желания.

Хормонална терапия

Хормонална терапия за възрастни има за цел да назначи приемане хормоните на предпочитания от болните пол:

• от жена към мъж - ще приема тестостерон (маскулинизиращи хормони)
• от мъж към жена - ще приема естроген (феминизиращи хормони)

Целта на хормоналната терапия е да направи по-комфортни усещанията на човека за себе си, както по отношение на физическия вид, така и по отношение на това как се чувства. Тези хормони започват процеса на промяна на тялото към такова, което е женствено или мъжествено, в зависимост от половата идентичност. Те обикновено трябва да се приемат за неопределено време, дори и след реконструктивна операция на гениталиите.

В някои случаи хормонотерапията може да бъде цялото лечение, което е необходимо, за да се осигури удовлетворяващ живот с полова дисфория. Хормоните могат да подобрят начина, по който хората се чувстват, при което да не изпитват необходимост от хирургична интервенция.

Промени в транс жени, които може да се забележат от хормоналната терапия, включват:

• пенисът и тестисите стават все по-малки
• редуциране на мускулна маса
• отлагане на повече мазнини в областта на бедрата
• гърдите увеличават размера си
• намалява се окосмяването на лицето и тялото

Промени в транс мъжете, които може да се забележат от хормоналната терапия, включват:

• засилено окосмяване по тялото и лицето
• увеличаване на мускулната маса
• месечният цикъл спира
• повишено сексуално желание (либидо)

Рискове

Има известни опасности от дългосрочното лечение с хормони. Някои от потенциалните проблеми, най-тясно свързани с хормоналната терапия, включват:

• тромбообразуване
• камъни в жлъчния мехур
• наддаване на тегло
• акне
• косопад
• сънна апнея

Мониториране

Докато се приемат тези хормони, ще трябва да бъдат извършвани редовни контролни прегледи. Оценява се състоянието и се проверява за признаци на възможни здравословни проблеми. Също така се следят нивата на хормоните.

След като завърши последователно преходът към противоположния пол чрез хормонална и психотерапия, екипът, заедно с пациента, може да реши дали е подходящо да се направи операция, която трайно да промени пола.

Женски към мъжки пол:

• двустранна мастектомия (отстраняване на двете гърди)
• хистеректомия (отстраняване на матката)
• салпинг-оофоректомия (отстраняване на маточните тръби и яйчниците)
• фалопластика или метоидиопластика (изграждане на пенис)
• скротопластика (изграждане на скротум) и имплантиране на тестиси
• пенисен имплант

Фалопластиката използва съществуващата вагинална тъкан и кожа, взета от вътрешната част на предмишница или долната част на коремната стена, за да създаде пенис. Метоидиопластиката включва създаване на пенис от клитора, който е уголемен чрез хормонална терапия.

Целта на този вид операция е да създаде функциониращ пенис, който позволява уриниране и поддържане на сексуални функции. Обикновено е необходима повече от една операция.

Мъжки към женски пол:

• орхидектомия (отстраняване на тестисите)
• пенисктомия (отстраняване на пениса)
• вагинопластика (изграждане на вагина)
• вулвопластика (изграждане на вулвата)
• клиторопластика (изграждане на клитор)
• гръдни импланти
• операция за феминизация на лицето (оформя лицето с по-женствена структура)

Вагината обикновено се оформя с кожа от пениса, а тъкани от скротума се използват за създаване на срамни устни. Уретрата се скъсява и се репозиционира.

Целта на този вид хирургия е да създаде функционираща вагина с приемлив външен вид и запазена сексуална функция.

Живот след операцията

След операцията повечето хора са доволни и се чувстват комфортно от своята нова полова идентичност. Статистика след редица проучвания, проведени за 20-годишен период, установява, че 96% от хората, които са преживели генитално-реконструктивна хирургия, са били удовлетворени.

Усложнения

Въпреки високите нива на лична удовлетвореност, хората могат да се сблъскат с предразсъдъци или дискриминация поради своето състояние. Лечението понякога може да остави у хора с разстройство на половия идентитет, неуточнено усещане за:

1. Социална изолация.
2. Страх относно това, как ще бъдат приети в социалната и семейна среда.
3. Дискриминация по време на работа.

При такива случаи е полезно да се говори с психотерапевт, както и със семейство и близки, които да разберат пациента и да окажат подкрепа.