Тестикуларна хипофункция МКБ E29.1

Тестикуларната хипофункция представлява състояние, при което се наблюдава намалено отделяне на хормони от тестисите.

Тя включва дефект в биосинтезата на тестикуларния андроген, 5 алфа редуктазен дефицит и тестикуларен хипогонадизъм.

Дефицитът на 5α-редуктаза е автозомно-рецесивно състояние като интерсексуалността причинена от мутация на 5α редуктаза тип II ген.

5α-редуктаза представлява ензим, който превръща тестостерона до 5α-дихидротестостерон (DHT) в периферните тъкани. Тези ензими също да участват в създаването нс невростероиди като алопрегналон и THDOC, конвертирането на прогестерон в дихидропрогестерон (DHP), и конвертиране на деоксикортикостерон (DOC) в дихидродеоксикортизостерон (DHDOC).

Състоянието засяга само генетични мъже (т.е. тези с Y-хромозома).

Много хора с 5-алфа редуктаза дефицит са родени с външните полови органи, които са характерни за жени. В други случаи, външните полови органи не изглеждат ясно мъжки или женски (понякога се наблюдават двусмислени гениталии). При част от засегнатите бебета гениталиите са мъжки, но често се наблюдава необичайно малък пенис (micropenis) и уретра, която се отваря на долната страна на пениса (хипоспадията).

Към тестикуларна хипофункция принадлежи дефицитът на тестикуларни андрогени. Дефицитът на тестикуларни андрогени се означава още като тестикуларен хипогонадизъм. Той почти винаги се придружава от неефективна сперматогенеза, регулирана от FSH, докато дефицит на тестикуларни андрогени, регулирани от LH не се наблюдава. Хипофункцията се среща много по - често от хиперфункцията на тестикуларни андрогени.

Първичен мъжки хипогонадизъм представлява заболяване при което причината за възникването му се намира в тестисите, затова той се означава като периферен или тестикуларен хипогонадизъм. Може да бъде вроден или придобит.

Първичният хипогонадизъм се характеризира с увеличена концентрация на гонадотропините, основно LH, и намалено плазмено ниво на тестостерона. По тази причина той се означава още като хипергонадотропен мъжки хипогонадизъм.

Към тестикуларна хипофункция принадлежи и вродения хипогонадизъм. Вроден първичен мъжки хипогонадизъм е рядко срещано заболяване. Най - честата причина за възникването му са аномалиите на половите хромозоми (гонозомите). Понякога може да се дължи на тестикуларна агенезия, дисгенезия на половите жлези, анорхия, двустранен крипторхизъм, ензимопатия, агенеза на Лайдиговите клетки. Най-често срещаната форма на вроден хипогонадизъм е синдромът на Клайнфелтър. Произхожда от аномалия на гонозомите и представлява тризомия, която се манифестира с кариотип 47 XXY на всички клетки на пациента. Освен тази класическа форма, съществуват и много мозаични модели на синдрома.

Класическата форма се наблюдава в около 80-90 %, а мозаичната в около 10-20 % от всички случаи със синдром на Клайнфелтър. Класическата форма се дължи на неразделяне на хромозомите по време на първото или второ мейотично делене в хода на гаметогенезата при единия родител. Резултат от оогенезата е получаването на яйцеклетка с ХХ хромозоми.

При оплождането на яйцеклетка с кариотип 24 ХХ от сперматозоид с кариотип 23 Y се получава зигота (оплодена яйцеклетка) с кариотип 47 XXY. Резултат от сперматогенезата е получаването на сперматозоиди с кариотип 24 XY. След оплождане на яйцеклетка с 23 X от сперматозоид с 24 XY се получава зигота с кариотип 47 XXY. Няма фенотипна разлика между тези, които получават допълнителната Х-хромозома от бащата и онези, които я получават от майката. Причина за нарушенията в мейотичното делене могат да бъдат напредналата възраст на майката, както и наличие на генетична предиспозиция.

Мозаичната форма на синдрома на Клайнфелтър се дължи на парушения в митотичното делене след оплождането на зиготата. Хромозомната аберация обикновено се манифестира по време на очаквания пубертет когато плазмените нива на FSH се увеличават. Нейният ефект върху семенните каналчета на тестисите се изразява в тяхното прогресивно фиброзиране и хиалинизация.

С началото на пубертета, прогресивни хистологични промени настъпват и в Лайдиговите клетки, но техния брой е нормален или по-често повишен. Способността им да синтезират тестостерон обаче намалява. По механизма на обратната връзка плазменото ниво на LH се увеличава. Повишеното ниво на LH първоначално стимулира продукцията на естрадиол от Лайдиговите клетки. По-късно се развива намаление в тестикуларната секреция на естрадиол. Въпреки това извън тестикуларната продукция на естрогени продължава. В резултат  от увеличеното съотношение на циркулиращите естрогени към андрогените се развиват различни степени на феминизация на пациентите, вкл. гинекомастия.

Клиничната картина при синдрома на Клайнфелтър се характеризира с нормално развитие преди пубертета, но при повечето пациенти се наблюдава хабитус с увеличена дължина между ходилото и пубисната кост.

Състоянието се проявява със сексуален инфантилизъм. При някои момчета се наблюдава само отложено начало на пубертета. Също така е възможно началото на пубертета  да не се отложи, но под влияние на ниските тестостеронови нива настъпва стоп в пубертетното развитие.

При други пациенти пубертета е нормален, но сперматогенеза липсва. Класическата форма се характеризира с малки тестиси, нарушена сперматогенеза, мъжки фенотип и по - късно различна степен на феминизация. Повечето от засегнатите мъже са стерилни. Малките атрофични тестиси често са свързани с малък пенис и липса на вторични полови белези като дълбок глас, брада, мъжки тип пубисно окосмяване.

Гинекомастия възниква при около 90 % от пациентите вероятно в резултат на увеличеното съотношение естрадиол/тестостерон. Повечето индивиди имат мъжки тип сексуална ориентация. Потентността в началото е нормална, но в последствие намалява, поради прогресивното намаление на тестостерона. IQ е по - нисък от нормалното, но умствено изоставане не се наблюдава.

Придобит първичен мъжки хипогонадизъм е рядко срещано състояние, тъй като факторите увреждащи тестисите най - често засягат само семенните каналчета. Само при тежките форми се увреждат и Лайдиговите клетки, което води до намалена секреция на тестостерон.

По механизма на положителната обратна връзка, плазмената концентрация на гонадотропините се повишава. Една от най - често срещаните причини на придобит периферен мъжки хипогонадизъм е вирусния орхит. Сред най - честите причинители за вирусът на паротита, еховирус, лимфоцитния хориоменингитен вирус и арбовируси група В.

Първичен хипогонадизъм може да възникне и при пациенти с автоимунен орхит, гонореен и сифилистичен орхит. Увреждане на тестисите може да настъпи в резултат от продължителна химио- и лъчетерапия, травма, кастрация по повод малигнено заболяване на тестисите. Белези на периферен хипогонадизъм могат да възникнат в резултат на хроничната злоупотреба с алкохол.

Клиничната картина зависи от възрастта, в която се развива тестикуларния хормонален дефицит.

За диагнозата тестикуларна хипофункция съществено значение имат клиничната картина, хормоналните изследвания, определяне на кариотипа, образните изследвания и други.

Лечението зависи от причината за възникаването на заболяването. То може да бъде посредством хормонални средства или оперативно.