Карцином in situ на други части на дихателната система МКБ D02.3

В това МКБ D02.3 Карцином in situ на други части на дихателната система са разгледани неинвазивните ракови промени (карциноми in situ) на носната кухина, синусите (околоносните кухини) и средното ухо.

Карцином in situ носни кухини и синуси:

Носната кухина (cavitas nasi) се разделя на две половини посредством носната преграда — septum nasi, която се състои от костна част — pars ossea, фиброзна част — pars membranacea и хрущялна част — pars cartilaginea.
Лигавицата (мукозата) на носната кухина се разделя на две части: обонятелна част (pars olfactoria) и дихателна част — pars respiratoria.
Основната част от мукозата на носната кухина се отнася към дихателната част — tunica mucosa respiratoria, която се състои от епител и много дебела собствена пластинка от съединителна тъкан (lamina propria), съдържаща жлези, кръвоносни съдове и лимфоидни елементи. Епителът е респираторен — привидно многослоен призматичен (многореден цилиндричен) ресничест.

Всички носни кухини, които имат връзка с носната кухина и са разположени около носа, се наричат околоносни (параназални) пазухи (синуси) — sinus paranasales. Те са кухи, изпълнени с въздух пространства, разположени в костите около носа. Синусите са "облицовани" с клетки, които произвеждат мукус (слуз), която предпазва вътрешната страна на носа от изсушаване при дишане. Епителът е привидно многослоен призматичен ресничест.
Заедно околоносните синуси и носната кухина пречистват, затоплят и овлажняват въздуха преди той да премине към белите дробове. Околоносните синуси носят имената на костите, разположени около тях:

• горночелюстната пазуха — sinus maxillaris (Highmori), представлява най-голямата околоносна пазуха, намираща се в тялото на горната челюст;
• челната пазуха (sinus frontalis) е разположена в челната кост, като е различно развита при отделните хора. Двата челни синуса се разделят един от друг чрез преграда — septum sinuum frontalium;
• решетъчните пазухи — cellulae ethmoidales,  се разполагат в лабиринта на решетъчната кост. Броят на тези синуси е около 10, а най-големият от тях се означава като bulla ethmoidalis;
• клиновидната пазуха (sinus sphenoidalis) се разполага в тялото на клиновидната кост. Разделя се на две чрез преградка (septum sinuum sphenoidalium);

Всички околоносни пазухи са ''тапицирани" с лигавица, която се свързва с тази на носната кухина.

Подробно описание на анатомичните особености на носната кухина и околоносните синуси ще намерите при:

Анатомия на нос (nasus, rhinos)

Анатомия на околоносни кухини (sinus paranasales)

Карциномите на главата и шията (Cancers of the head and neck) са голяма група злокачествени образувания, които засягат анатомични структури, разположени в тези области, включително и тези, възникващи в носната кухина и параназалните синуси.

Злокачествените новообразувания на носните кухини са редки тумори, които съставляват около 3% от туморите на горните дихателни пътища. Поради близостта на носните кухини с параназалните синуси, идентифицирането на специфичното място на произход при тези тумори често е много трудно.
По принцип злокачествените тумори на носните кухини често се разглеждат заедно с тези, развиващи се в околоносните (параназалните) синуси и затова се означават общо като синоназални карциноми, като това е причината да имат сходни цитологични (клетъчни) и хистологични (тъканни) особености.

Близостта на тези структури до жизненоважни структури като мозъка, зрителните нерви и вътрешната каротидна (сънна) артерия, прави лечението на тези заболявания много трудно и може да доведе до значителни нива на заболеваемост при пациентите. Злокачествените тумори произтичат от различни хистологични структури в носната кухина и включват голяма група тумори, като най-често срещан е плоскоклетъчният карцином.

Епидемиология

Годишната честота на назалните тумори е по-малка от 1 на 100 000 души, като тези тумори се срещат два пъти по-често при мъжете, отколкото при мъжете. Туморите на носните кухини се развиват най-често през петото и шестото десетилетие на живота.

Туморите на носната кухина са разделени поравно на злокачествени и доброкачествени, като от злокачествените най-често срещаният хистологичен тип е плоскоклетъчният карцином (приблизително 70-80%), последван от аденоиден кистозен карцином и аденокарцином, като на последните два се падат по около 10%.

Етиология

Експозицията на промишлени изпарения, дървесен прах, никелови частици, прах при щавене на кожи води до развитието на различни видове назални (на носа) злокачествени тумори. По-специално, дървесен прах и експозицията на частици от щавенето на кожа, значително увеличават риска за развитие на аденокарцином.

Други етиологични агенти, които са били докладвани като рискови за развитие на злокачествени заболявания, са:

• минерални масла;
• хром и хромови съединения;
• масла, съдържащи изопропил;
• лакове;
• изпарения при запояване и заваряване;
• часовници и различни инструменти, покрити с радиолуминесцентна боя, съдържаща радий;

Тютюнопушенето не се смята за значителен етиологичен фактор. Въпреки това, последните проучвания показват по-висока честота на карциномите in situ на носните кухини при пушачи.

Прекурсорните лезии (поражения) на носните кухини представляват изменен епител, при който е налице повишена вероятност за прогресия до плоскоклетъчен карцином in situ. Този променен епител показва различни архитектурни (структурни) и цитологични (клетъчни) изменения, като терминът, който се използва най-често за описание на тези микроскопски промени, е дисплазия.
Вероятността да се стигне до злокачествена прогресия е пряко свързана с тежестта на дисплазията, но в някои случаи е възможно злокачествено заболяване да се развие от всяка степен на дисплазия, а в някои редки случаи дори от морфологично нормален епител.

Класификация

В някои от класификациите се използват и други термини, например плоскоклетъчни интраепителни лезии (SIL) и плоскоклетъчна интраепителна (вътреепителна) неоплазия (SIN).

Когато се описват микроскопските промени, наблюдавани при SIN, добре е те да бъдат сравнени с хистологията на нормалния плоскоклетъчен епител, който има матричен или мозаичен модел на ядрото, характеризиращ се със засилено разделяне на ядрата и по-обилна цитоплазма по време на миграцията на клетките към повърхността. Повишеното ниво на цитоплазмата се дължи на натрупването на цитокератин и нормално е свързано с по-малки пикнотични (с необратимо кондензиран хроматин) ядра или дезорганизирани и фрагментирани (раздробени) ядра (кариорексис).

Базалният клетъчен слой — съставен от клетки с овални ядра и оскъдна цитоплазма, а оттук и увеличено съотношение ядро: цитоплазма — е тънък при нормалната сквамозна лигавица, като е изграден само от няколко клетъчни слоя.
Хистологичните особености на дисплазията или SIN включват различни характеристики, вариращи от слабо изразени атрофични промени до хиперпластични изменения.

Патоморфология

Налице са някои хистологични (тъканни) характеристики, които спомагат за дефинирането на SIN:

• наличие или липса на хиперплазия (увеличен клетъчен брой) - повечето промени при SIN се предшестват или придружават от определена степен на епителна хиперплазия;
• разпределение и изменения в ядрата - базалните клетки имат нормални кръгли ядра, оскъдна цитоплазма и се означават като незрели или резервни клетки. Пролиферацията (бързото повишаване на броя) на незрели или хиперхроматични (по-интензивно оцветени) плеоморфни ядра (с променлива форма и размер) в супрабазалните (намиращи се над базалните) и срединните слоеве насочва към интраепителна неопластична трансформация;
• образуване на кератин в цитоплазмата, което се наблюдава при процеса на повърхностна матурация (узряване), е нормално за хиперплазията и обикновено е по-добре изразено в по-горните междинни слоеве, като се характеризира със загуба на ядра и значителна кератинизация в повърхностните слоеве;

Преждевременната кератинизация на отделни клетки (дискератоза), на групи от клетки (перлен вид) или дифузното развитие на цитоплазмен кератин в по-дълбоките слоеве на епитела, не е нормално и също е признак за плоскоклетъчна интраепителна лезия.

Стадирането на дисплазията е субективно и затова липсва консенсус, поради което в момента са налице няколко системи за класификация.
Конвенционалната хистопатологична оценка на базата на светлинно — микроскопско изследване на оцветени с хематоксилин и еозин препарати остава най-надеждният метод за оценка на злокачествения потенциал на пренеопластични (предракови) лезии на носните кухини и синусите.

Класификация

През последните десетилетия са били предложени много класификации на интраепителните изменения на носните кухини и синусите, което сериозно затруднява преценяването на дългосрочния риск от последващо злокачествено заболяване, защото различните хистопатологични класификации и първоначални опити за лечение правят сравняването на резултатите изключително трудно, като причината е липсата на еднакви критерии при хистологичната оценка.

По-голямата част от класификациите в съвременната литература са следвали критерии, подобни на тези при лезиите на шийката на матката. В цервикалния (цервикс — маточна шийка) епител има ясно разграничаване между нормалните и изменените слоеве на епитела, поради което степента на дисплазия може да се прецени чрез определяне на тази добре изразена граница между двата вида епител.
При предраковите изменения в носната кухина и синусите обаче липсва толкова очевидна разлика между нормалните и анормалните слоеве на епитела, което затруднява значително определянето на степента на дисплазия.

Съществуват няколко класификации, описващи измененията в носната кухина и синусите.

Класификацията на Световната здравна организация (СЗО) е подобна на тази при шийката на матката, като е широко използвана, независимо от недостатъците на тази система.
При нея се различават нискостепенна, умерена, тежка дисплазия и карцином in situ (CIS).

Хистологичната класификация при дисплазия трябва да отговаря на две основни изисквания:

• На първо място тази класификация трябва да бъде лесно приложима в ежедневната практика;
• На второ място, стадирането трябва да позволява ясно разделение между пациентите, които се нуждаят от лечение, за да се предотврати прогресията към злокачествено заболяване и тези, за които не е необходимо лечение;

Класификацията на плоскоклетъчната интраепителна неоплазия (SIN) може да се разглежда като синоним на класификацията на СЗО, като разликата е, че тежката дисплазия и CIS са комбинирани в една категория — SIN 3.

Разграничаването между тежка дисплазия и карцином in situ е спорно и доста автори го определят като изключително трудно. Това е и причината в голяма част от случаите да не се прави разлика между двете състояния.

За да се редуцират категориите още повече, понякога се използва бинарна (двойна, двустепенна) система за класифициране.
Бинарната система подпомага клиницистите при вземането на важни решения в случаите на умерена дисплазия.

Честотата на интраепителните лезии, които прогресират до злокачествени заболявания спрямо класификацията от СЗО, са както следва:

• хиперплазия — 0-3%;
• лека дисплазия — 0-30%;
• умерена дисплазия 0-30%;
• тежка дисплазия 20-57%;
• карцином ин ситу — 0-80%;

Според класификацията на плоскоклетъчните интраепителни лезии цифрите са:

• SIN I 5%;
• SIN II 25%;
• SIN III 11-25%;

Налице са доказателства, че колкото по-тежка е дисплазията в една лезия, толкова е по-голяма вероятността за развитие на злокачествено заболяване.
Рядко, недиспластичните лезии могат също да покажат злокачествено развитие, т.е. наличието и тежестта на дисплазията не може да се използва като надежден белег за лечението на отделни случаи.
Тази връзка между степента на дисплазията и риска от развитие на злокачествено заболяване прави стадирането на дисплазията необходимо.

Няма съобщени случаи на обикновена или абнормена хиперплазия, при които да е наблюдавана прогресия до карцином in situ, докато при около 18.2% от случаите с атипична хиперплазия се наблюдава прогресия до злокачествено заболяване.

Молекулярните маркери имат малка прогностична стойност, тъй като, въпреки многото изследвания, молекулните събития, които предизвикват прогресията на предраковите заболявания до карцином, са все още недобре проучени.

Клинична картина

Синоназалните злокачествени заболявания се характеризират с оскъдна симптоматика, докато са в начален етап на развитие. Този проблем се задълбочава от факта, че първоначалните прояви (например едностранен епистаксис и запушване на носа) имитират признаците и симптомите на често срещани, но по-малко сериозни състояния. Това е причината лекарите и пациента често да игнорират или минимизират първоначалните прояви на тези тумори, поради което третират ранните злокачествени заболявания като доброкачествено синоназално състояние.

Когато започнат да се проявяват сериозни признаци и симптоми (напр. силно неподатливо на лечение главоболие, нарушение в зрението или краниална невропатия), това означава, че новообразуванието вече е напреднало.
Анатомията на носната кухина и околоносните синуси е причината тези тумори да се проявяват чак когато са в напреднал стадий, което значително усложнява лечението им.

За да се подобри прогнозата при карциномите in situ на носната кухина и синусите е необходима адекватна диагностика и спешно лечение на тези прекурсорни лезии.

Третото предраково състояние, включено в МКБ D02.3 Карцином in situ на други части на дихателната система, е:

Карцином in situ на средно ухо:

Средното ухо — auris media, се състои от тъпанчева мембрана, тъпанчева кухина, слухова тръба (евстахиева тръба) и слухови костици.

Подробно анатомично описание на тези структури ще намерите при:

Анатомия на средно ухо (Auris media)

Плоскоклетъчният карцином на средното ухо (MESCC) е признат като отделно заболяване за първи път от Politzer през 1883 година. Това е най-често срещаното злокачествено заболяване на средното ухо, но като цяло се развива изключително рядко. Честотата му е 0.8 до 1 на 1 млн. души или 1 случай на 8 000 до 10 000 сред пациенти, хоспитализирани с отологични (на ухото) заболявания.

Една от основните особености на MESCC и неговото предараково състояние (карцином in situ) е предшестващия хроничен отит (възпаление) на средното ухо (в 40 до 85% от случаите), със средна продължителност 20 или повече години. Откриването на карцином ин ситу, развил се при хроничен отит, е много трудно.

Някои от карциномите in situ на средното ухо са свързани с предшестващото развитие на холестеатоми.
Други възможни фактори за развитие на злокачествено заболяване на средното ухо включват лъчетерапия на главата и шията и излагане на радий.

Човешкият папилома вирус (HPV) също участва в развитието на интраепителни лезии, които прогресират до плоскоклетъчни карциноми in situ в областта на главата и шията, включително и средното ухо и по-специално HPV типове 16, 18, 33, 35 и 58.

В много редки случаи е възможно развитието на предракови състояния от плоскоклетъчен (сквамозен) папилом.

Плоскоклетъчните папиломи са доброкачествени епителни тумори, които се развиват по кожата на лицето и тялото, а най-често в устата или гениталиите.
В изключително редки случаи сквамозния папилом, като първична лезия, засяга и средното ухо.

Етиология

Етиологията и клиникопатологичните характеристики на заболяването остават неясни.
Различни данни показват, че плоскоклетъчните папиломи корелират (имат връзка) с вирусна инфекция, хронично възпаление, алергии или замърсители от околната среда.
Предишни проучвания са показали, че инфекция с човешки папилома вирус (HPV) е рисков фактор за развитието на папиломи в областта на главата и шията, а освен това около 90% от възрастното население в световен мащаб носи вируса на Епщайн-Бар (Epstein-Barr) като асимптоматична инфекция през целия си живот.

За откриване на HPV се прилага ин ситу хибридизация с широкоспектърна сонда, белязана с дигоксигенин. Положителните проби се характеризират с присъствието на тъмно кафяви гранули в ядрата на епителните клетки в областта на хибридизация.

При хистологичното изследване на част от случаите с плоскоклетъчен папилом са открити премалигнени (предракови) промени, включващи високостепенна плоскоклетъчна интраепителна (вътреепителна) лезия и карцином in situ.

Плоскоклетъчните папиломи се проявяват като фиброваскуларни израстъци, покрити с многослоен кератинизиран епител и ясна граница, без цитологични (клетъчни) характеристики на злокачествено заболяване.
Предраковите промени се проявяват като високостепенна дисплазия на епителните клетки, без да е налице преминаване през базалната мембрана на папиломните структури.

Клинична картина

Симптомите при плоскоклетъчен папилом на средното ухо наподобяват други неоплазми, засягащи средното ухо, включително хроничен отит на средното ухо с холестеатома или гранулационна тъкан.
Оторея и загуба на слуха са най-честите оплаквания, като състоянието се влошава, ако не се вземат мерки навреме. Това отговаря на предположението, че метаплазията (обратима замяна на един диференциран тип клетки с друг зрял диференциран клетъчен тип) на лигавицата на средното ухо, възникнала поради хронично възпаление, също води до развитието на плоскоклетъчен папилом.

Диагноза

Този тип тумори може да се открие чрез компютърна томография (КТ) или хирургични методи, но точната диагноза се поставя от патолог.

Тъй като плоскоклетъчният папилом има специфични хистологични характеристики, те би трябвало да бъдат лесно разграничими от други неоплазми в средното ухо, включително холестеатоми и аденоми.

Лечение

Лечението на тези тумори е оперативно, като се прави биопсия преди операцията, както и интраоперативно (по време на операцията) изследване, за да се изключи злокачествено заболяване.
Радикална тимпаномастоидектомия или резекция на темпоралната (слепоочната) кост се разглеждат като първоначално лечение на този тип лезии (поражения).

Други папиломи в областта на главата и шията имат висок процент на рецидивиране и възможност за злокачествена трансформация, ако не се премахват напълно. Ето защо плоскоклетъчния папилом на средното ухо също се очаква да има тази тенденция.